1、反酸、烧心背后的原因基本资料 患者：女，47岁 主诉：反酸、胸骨后烧灼感10月 现病史：患者10月前因“腰椎间盘突出”服药后出现反酸，伴有胸骨后烧灼感，夜间睡眠及进食甜食后明显。外院胃镜：慢性浅表性胃炎；结肠镜：未见明显异常。服用“潘妥洛克、吗丁啉”后效果欠佳来诊。起病以来患者精神、睡眠、胃纳可，二便正常，体重减轻约5kg。个人史及既往史：无特殊查体 T 36.5，P 88次/分，R 20次/分，Bp 106/51mmHg 全身浅表淋巴结未触及肿大 双手指端皮肤青紫，局部皮肤僵硬 心肺查体未见明显异常 专科查体：腹平软，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常 血常规、肝肾功能、CRP正常
2、心肌酶：CK 707U/L，CKMB 31.8U/L，HBDH 229U/L，LDH 314U/L；心电图：完全性右束支阻滞 胸片：双下肺野见斑状影，余双肺未见实变 腹部B超：肝内实质性病灶，考虑血管瘤 心脏彩超：二尖瓣前叶脱垂，中度返流；轻度三尖瓣返流；卵圆孔未闭。辅助检查 1.慢性浅表性胃炎伴胆汁反流（胃窦为主）Hp阴性 2.十二指肠球部炎性增生（已钳除）胃镜结果 胃食管反流病（GERD）非糜烂型GERD（NERD）初步诊断 调整生活方式；艾司奥美拉唑 20mg Bid；达喜 1000mg tid治疗建议规律用药 8周后，再评估 服药期间仍有反酸、烧心等发作疗效随访难治性GERD尚无统一定
3、义一般认为双倍剂量的PPI治疗8-12周后烧心和/或反流等症状改善小于50%症状的评定靠患者主观的感知A.加大及优化PPI使用？B.食管造影？C.高分辨率食管测压？D.24h 食管PH-阻抗监测？进一步处理难治性难治性GERDGERD对对PPIPPI应答欠佳的原因应答欠佳的原因1.Sifrim D,et al.Gut 2012;61:1340-1354.2.Fass R.J Gastroenterol Hepatol 2012;27 Suppl 3:3-7.持续酸反流 PPI治疗 高酸分泌状态 食管裂孔疝 持续非酸反流 食管高敏感 食管黏膜完整性受损反流相关原因 食管运动障碍综合征 贲门失弛缓
4、症 硬皮病 特殊食管炎 嗜酸性粒细胞性 感染性 药物性 功能性烧心 功能性胸痛非反流相关原因难治性GERD处理流程中内镜检查和食管反流监测胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease,NERD糜烂性食管炎erosive esophagitis,EEBarrett食管Barretts esophagitis,BE 有烧心/反流症状 食管内镜检查阴性 内镜示典型表现 按Los Angle标准分级 内镜示柱状上皮化生 病理示肠化生需要证实反流不需要证实反流内镜检查难治性GERD反流监测影像学表现：钡剂通过顺利，食道壁柔软度欠佳，食道中上段管壁欠光滑，粘膜稍增粗紊乱，
5、未见充盈缺损及龛影，未见异常狭窄及扩张，贲门结构正常，开闭自如结论：考虑食道中上段炎症，请结合临床，建议治疗后复查，必要时进一步检查食管造影检查结果：食管上段括约肌（UES）静息压下降；食管体部全部吞咽均为无效吞咽；食管下段括约肌（LES）静息压下降，LES长度缩短，综合松弛压、松弛率正常。结论：UES、LES低压，LES长度稍短；食管体部蠕动缺失。高分辨率食管测压 DeMeester评分：46（正常值14.72）病理性酸返流：检查过程中共返流132次 其中酸性返流107次，非酸性返流25次 诊断结论：24小时食管PH监测提示轻度病理性酸返流；阻抗监测提示烧心与返流相关，相关概率达98%。24
6、h PH-阻抗结果 诊断 非糜烂型胃食管反流病（NERD）反流的原因 LES压力下降 食管体部廓清功能下降诊断与反流原因分析下一步处理A.加大优化PPI使用？B.加用改善一过性食管下括约肌松弛药：巴氯芬？C.加用促动力药？D.继续完善相关检查？难治性GERD对PPI应答欠佳的原因1.Sifrim D,et al.Gut 2012;61:1340-1354.2.Fass R.J Gastroenterol Hepatol 2012;27 Suppl 3:3-7.l 持续酸反流n PPI治疗n 高酸分泌状态n 食管裂孔疝l 持续非酸反流l 食管高敏感l 食管黏膜完整性受损反流相关原因l 食管运动障
7、碍综合征n 贲门失弛缓症n 硬皮病l 特殊食管炎n 嗜酸性粒细胞性n 感染性n 药物性l 功能性烧心l 功能性胸痛非反流相关原因 患者双手指端皮肤青紫，局部皮肤僵硬 心肌酶：CK 707U/L，CKMB 31.8U/L，HBDH 229U/L，LDH 314U/L；胸片：双下肺野见斑状影，余肺未见异常 心电图：完全性右束支阻滞 心脏彩超：二尖瓣前叶脱垂，中度返流；轻度三尖瓣返流；卵圆孔未闭。还需完善相关检查 回顾病史完善哪些相关检查？A.自身免疫相关检查？B.心脏相关检查？C.胸部CT？D.肿瘤相关检查？患者双手指端皮肤青紫，局部皮肤僵硬 心肌酶：CK 707U/L，CKMB 31.8U/L，
8、HBDH 229U/L，LDH 314U/L；胸片：双下肺野见斑状影，余肺未见异常 心电图：完全性右束支阻滞 心脏彩超：二尖瓣前叶脱垂，中度返流；轻度三尖瓣返流；卵圆孔未闭。还需完善哪些检查？回顾病史抗ds-DNA 68.5IU/ml 抗核抗体颗粒型 1:3200 细胞浆颗粒型 1:1000 抗-U1RNP 阳性，抗-SSA 阳性皮肤活检病理符合硬皮病改变 胸部CT：肺间质病变 胸部CT最后诊断A.系统性红斑狼疮（SLE）？B.系统性硬化症（SSc）？C.混合性结缔组织病（MCTD）？D.间质性肺炎？诊断 胃食管反流病（GERD）混合性结缔组织病（MCTD）间质性肺病（ILD）治疗 消化科：继
9、续抑酸治疗 风湿科：甲强龙 40mg*8天+吗替麦考酚酯分散片 750mg bid*5天；患者因经济原因后续改为环磷酰胺针 800mg/月 随访 症状逐渐缓解，PPI按需使用，继续风湿专科治疗 最后诊断与处理刚好遇见你？GERD&MCTD 1例24岁女性MCTD患者合并GERD（2016年）MCTD患者的食管运动功能障碍较SLE患者严重（1982年）GERD&MCTD MCTD 定义及分类标准未明缺，临床表现复杂 30岁后高发，女性多发，美国年发病率为1.9/百万人 食道运动功能障碍是诊断标准之一（Kasukawa标准）GERD&MCTD GERD 存在紧密联系GERD&MCTDMCTD系统性
10、硬化症SSc间质性肺病ILD虽然不能证明食管和肺部受累两者的因果关系，但在MCTD患者中食管运动功能障碍和间质性肺病存在紧密联系。基于现有资料未能明确GERD和IPF的因果联系；尚缺乏IPF患者抗反流治疗的充分证据；但MCTD和SSc患者中食管和肺部受累仍可能存在联系。SSc、ILD/IPF的GERD发生率高于对照组（OR=8、5）SSc和白塞病的GERD发生率高于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和皮肌炎 GERD&SSc这项关于SSc分类标准的评估项目中，将GERD，ILD、IPF列入诊断依据，结论提示这些依据都相对合理。不管患者有无出现胃肠道症状，GerdQ仍是风湿性疾病中诊断GERD的有用工
11、具。GERD&MCTD关联机制？两者相关联的机制不明 MCTD可能引起自身免疫性血管炎和神经损伤 损伤食管运动功能，导致吞咽困难和GERD 治疗以药物为主，包括PPI、激素和免疫抑制剂等 GERD&MCTD 异常酸暴露是肺纤维化进展的独立危险因子，有效抑制胃酸对延缓肺纤维化进展有一定帮助 虽然研究较少，腹腔镜可尝试用于治疗结缔组织病合并GERD患者 GERD&MCTD肺纤维化伴异常酸暴露虽然现有资料未能确定GERD和IPF的因果联系；尚缺乏IPF患者抗反流治疗的充分证据；但MCTD和SSc患者中食管和肺部受累仍可能存在联系。不应否认LARS在CTD伴GERD中的应用。GERD典型表现为烧心和反酸，当PPI疗效欠佳时应警惕反流背后的原因 MCTD定义和分类标准尚未统一，临床表现复杂 GERD和MCTD两者存在关联，具体机制不清楚 MCTD可能引起自身免疫性血管炎和神经损伤而导致食管运动功能障碍 GERD涉及多系统多器官，应加强MDT合作 诊治体会谢谢！
