1、排CT对冠状动脉心肌桥的影像学评价 冠冠 状状 动动 脉脉 心心 肌肌 桥桥 研研 究究 现现 状状一、历 史 背 景 1、首例发现、首例发现 1922年年 Grainicanu首先描述了心肌桥的存在首先描述了心肌桥的存在（尸检较高，最近国内尸检报告最高达（尸检较高，最近国内尸检报告最高达85%）。）。2、首例影像学报道：、首例影像学报道：1960年年 Portmann和和 Iwig率先在介率先在介入下发现了心肌桥，并总结了一个经典的影像学征象入下发现了心肌桥，并总结了一个经典的影像学征象“挤牛奶征象挤牛奶征象”确立了影像检出心肌桥的金标准。确立了影像检出心肌桥的金标准。3 3、心肌桥相关问题
2、发展缓慢，直到近年发展较快：、心肌桥相关问题发展缓慢，直到近年发展较快：（1）心肌桥既往被认为是一种先天性、良性变异。）心肌桥既往被认为是一种先天性、良性变异。（2）既往的方法活体检出率低，且不全面，无法做细）既往的方法活体检出率低，且不全面，无法做细致的相关研究。致的相关研究。（3）近年来新的影像技术，特别）近年来新的影像技术，特别CTA在冠脉的应用。在冠脉的应用。目前新的观点：先天性：先天性：1、Wymore等报道等报道64例心脏移植病人的检查结果，例心脏移植病人的检查结果，发现最初冠状动脉造影检查时无心肌桥存在，但一年后再发现最初冠状动脉造影检查时无心肌桥存在，但一年后再造影时却发现造影
3、时却发现33%的病人有心肌桥的存在。的病人有心肌桥的存在。故目前认为：心肌桥的发生多数是先天性解剖异常，也故目前认为：心肌桥的发生多数是先天性解剖异常，也有可能后天某些因素参与其中。有可能后天某些因素参与其中。5 良良 性：性：近年来的研究证实，部分患者心肌桥可引起其心肌缺近年来的研究证实，部分患者心肌桥可引起其心肌缺血、心律失常、心肌梗死或猝死等相关临床事件。血、心律失常、心肌梗死或猝死等相关临床事件。故目前认为：心肌桥如果不加以重视，有时也会导致故目前认为：心肌桥如果不加以重视，有时也会导致严重后果。严重后果。二、相关的基本概念：壁冠状动脉：壁冠状动脉：正常情况下正常情况下,冠状动脉及其分
4、支走行于心外冠状动脉及其分支走行于心外膜下心肌表面脂肪组织内。当冠状动脉或其分支的某个节膜下心肌表面脂肪组织内。当冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间段行走于室壁心肌纤维之间,则被心肌纤维覆盖的动脉段则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉。称为壁冠状动脉。7 冠状动脉心肌桥：冠状动脉心肌桥：(简称简称心肌桥心肌桥,myocardial bridging,MB)：覆盖在冠状动脉上的这段心肌纤维。覆盖在冠状动脉上的这段心肌纤维。三、检出率、流行病学及解剖特征：据报道：据报道：1、心肌桥尸解检出率高达、心肌桥尸解检出率高达85%。2、选择性冠状动脉造影的检出率仅为、选择性冠状动脉造影的检
5、出率仅为0.4%4.6%（国（国外）。金标准外）。金标准 （原因：（原因：1、由于细的冠状动脉心肌桥仅引起轻微冠状动、由于细的冠状动脉心肌桥仅引起轻微冠状动脉压缩，造影时观察不到脉压缩，造影时观察不到“吮吸现象吮吸现象”。2、体位。、体位。3、术、术者经验。）者经验。）9 3、64排冠脉排冠脉CTA 的检出率：的检出率：21.0%（冠状动脉（冠状动脉CTA诊诊断心肌桥的临床价值断心肌桥的临床价值中国医学影像学杂志中国医学影像学杂志）。）。4、流行病学：人种中黄种人和黑种人出现率较高、流行病学：人种中黄种人和黑种人出现率较高,男性男性多于女性，心脏移植者和肥厚型心肌病患者心肌桥发生多于女性，心脏
6、移植者和肥厚型心肌病患者心肌桥发生率明显增加。率明显增加。5、解剖特征：、解剖特征：Ferreira等根据心机桥形态：将心肌桥分成等根据心机桥形态：将心肌桥分成 2型型,分别为：分别为：表浅型表浅型（约占（约占75%）：主要走行于室间沟内。）：主要走行于室间沟内。纵深型纵深型（约占（约占25%）：主要走行于靠近右心室的室间隔）：主要走行于靠近右心室的室间隔内内。（目前认为纵深型较表浅型更易表现出临床症状）（目前认为纵深型较表浅型更易表现出临床症状）64排螺旋排螺旋CT对心肌桥现状的影像学评价对心肌桥现状的影像学评价检查方法及准备：同冠状动脉检查方法及准备：同冠状动脉CTACTA：以下例图多采用
7、一位患者，男，以下例图多采用一位患者，男，4646岁，既往有胸闷史。岁，既往有胸闷史。心机桥相关报告：心机桥相关报告：患者左冠状动脉前降支患者左冠状动脉前降支6-76-7区见一长约区见一长约3cm3cm表浅型心机表浅型心机桥，局部管腔较近端直径狭窄率约桥，局部管腔较近端直径狭窄率约46%46%，面积狭窄率约，面积狭窄率约71%71%，较远端直径狭窄率约，较远端直径狭窄率约36%36%，面积狭窄率约，面积狭窄率约58%58%，肌桥近心，肌桥近心端可见钙化，两端进、出桥血管平滑，建议定期随访。端可见钙化，两端进、出桥血管平滑，建议定期随访。1、心机桥的诊断标准、心机桥的诊断标准:利用多平面重建的三
8、维正交技术，沿着冠脉的最长轴做利用多平面重建的三维正交技术，沿着冠脉的最长轴做切面，以及在最长轴的垂直方向上做切面，都可看到冠状切面，以及在最长轴的垂直方向上做切面，都可看到冠状动脉的某一阶段位于心肌内，充盈造影剂时的血管被一定动脉的某一阶段位于心肌内，充盈造影剂时的血管被一定厚度的软组织所覆盖或局部官腔受压变窄厚度的软组织所覆盖或局部官腔受压变窄,即可诊断为心即可诊断为心肌桥肌桥。（检出率高：（检出率高：21.0%（冠状动脉（冠状动脉CTA诊断心肌桥的临床诊断心肌桥的临床价值价值中国医学影像学杂志中国医学影像学杂志）。）。左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下。左冠状动脉前降支一段冠状动脉
9、走形于心肌下。桥血管最长轴切面桥血管最长轴切面桥血管垂直长轴切面桥血管垂直长轴切面 2、心肌桥的位置（目前常用、心肌桥的位置（目前常用17段分法）。段分法）。该心机桥位于该心机桥位于前降支前降支6-7区区 3、心肌桥的厚度：厚度是指自动脉外侧管壁到心肌外膜、心肌桥的厚度：厚度是指自动脉外侧管壁到心肌外膜最大距离最大距离。（表浅型、纵深型）。（表浅型、纵深型）表浅型贴壁心肌表浅型贴壁心肌 4、壁冠状动脉的长度：血管被心肌包绕的层数、壁冠状动脉的长度：血管被心肌包绕的层数间隔间隔(1mm)（轴位像）（轴位像）.X 1mm1mm层面数层面数 5、壁冠状动脉两端的成角情况：当壁冠状动脉近段或远、壁冠状
10、动脉两端的成角情况：当壁冠状动脉近段或远段血管显示平直或平滑弧形段血管显示平直或平滑弧形,判断为血管平滑判断为血管平滑,出现可测量出现可测量角度时角度时,判断为近或判断为近或(和和)远端成角。远端成角。6、壁冠状动脉的狭窄度：目前分两端比较，较近心、壁冠状动脉的狭窄度：目前分两端比较，较近心端；端；较远心端较远心端（轻度狭窄轻度狭窄75%）内窥镜示桥血内窥镜示桥血管段管腔明显狭窄。管段管腔明显狭窄。6464排排CTCT狭窄度测量软件（较进心端测量）狭窄度测量软件（较进心端测量）6464排排CTCT狭窄度测量软件（较进心端测量）狭窄度测量软件（较进心端测量）狭窄段较近心端血管直径狭窄率约狭窄段较
11、近心端血管直径狭窄率约46%46%；面积狭窄率约面积狭窄率约71%71%6464排排CTCT狭窄度测量软件（较远心端测量）狭窄度测量软件（较远心端测量）6464排排CTCT狭窄度测量软件（较远心端测量）狭窄度测量软件（较远心端测量）狭窄段较远心端血管直径狭窄率约狭窄段较远心端血管直径狭窄率约36%36%；面积狭窄率约面积狭窄率约58%58%7、心肌桥与粥样硬化的关系：全程分为心肌桥近段冠状、心肌桥与粥样硬化的关系：全程分为心肌桥近段冠状动脉、心肌桥本身和心肌桥远段冠状动脉。动脉、心肌桥本身和心肌桥远段冠状动脉。近端可见一类椭圆形高密度钙化影近端可见一类椭圆形高密度钙化影64排CT的优缺点：（1
12、）图像时间空间分辨率高，诊断心肌桥的敏感性及特异）图像时间空间分辨率高，诊断心肌桥的敏感性及特异性均较高。性均较高。（2）图像可任意角度旋转，观察有无合并冠脉粥样硬化及）图像可任意角度旋转，观察有无合并冠脉粥样硬化及其他冠脉疾病。其他冠脉疾病。（3）可确切显示心肌桥厚度及壁冠状动脉的长度，并对其）可确切显示心肌桥厚度及壁冠状动脉的长度，并对其狭窄程度进行初步评价。狭窄程度进行初步评价。（4）无创伤、安全易行。）无创伤、安全易行。（5）检查时间短，费用少。）检查时间短，费用少。（6）但是相对）但是相对DSA检查，患者接受的曝光剂量会多一些。检查，患者接受的曝光剂量会多一些。综述：综述：目前目前6
13、4层螺旋层螺旋CT可以无创性及客观地检出心机桥，并可以无创性及客观地检出心机桥，并且可做到对心肌桥较全面精细量化的评价且可做到对心肌桥较全面精细量化的评价,能给临床医生能给临床医生提供更多的有效信息，因此对于心肌桥大范围的群体普查提供更多的有效信息，因此对于心肌桥大范围的群体普查带来可能，故带来可能，故64排螺旋排螺旋CT将是目前检测、诊断和量化心将是目前检测、诊断和量化心肌桥以及监控心肌桥的演变的首选手段。肌桥以及监控心肌桥的演变的首选手段。我们影像中心：结合我们影像中心所做的工作，做一个分析：结合我们影像中心所做的工作，做一个分析：（冠脉（冠脉CTA至至2007年年12月月25日至日至20
14、09年年2月月6日）日）1、共做冠脉、共做冠脉CTA 97人次。人次。2、其中诊断心肌桥及疑似患者、其中诊断心肌桥及疑似患者 29人。人。（位于前降支（位于前降支22人。人。回旋支回旋支3人。人。右冠状动脉右冠状动脉5人。）人。）3、检出率约为、检出率约为24%。2930总结及展望总结及展望 1、我们中心正在飞快的做强、做大，同时我们也要随、我们中心正在飞快的做强、做大，同时我们也要随着一些观点的不断更新，不断完善。着一些观点的不断更新，不断完善。2、虽然目前对心肌桥的认识尚有争议，但是随着对心、虽然目前对心肌桥的认识尚有争议，但是随着对心肌桥诊断技术的不断更新肌桥诊断技术的不断更新,它在心血
15、管疾病谱中将有着日它在心血管疾病谱中将有着日益重要的地位。益重要的地位。35抛砖引玉-心肌桥报告书（CTA）：评价心肌桥相关数据：评价心肌桥相关数据：1 1、心肌桥的位置。、心肌桥的位置。2 2、心肌桥形态。、心肌桥形态。3 3、心肌桥的厚度。、心肌桥的厚度。4 4、壁冠状动脉两端的成、壁冠状动脉两端的成角情况。角情况。5 5、壁冠状动脉的长度。、壁冠状动脉的长度。6 6、壁冠状动脉的狭窄度。、壁冠状动脉的狭窄度。7 7、心肌桥与粥样硬化的、心肌桥与粥样硬化的关系。关系。可加一些提示可加一些提示：1、例如：前降支浅表心肌桥、例如：前降支浅表心肌桥 （1）即发动脉粥样硬化的可能性加大，建议定期随
16、访。）即发动脉粥样硬化的可能性加大，建议定期随访。（2）如剧烈运动可能会引发新机缺血，提示心肌桥的）如剧烈运动可能会引发新机缺血，提示心肌桥的相关性。相关性。一、心肌桥的病理生理学：（2点）1、心肌桥引发心肌缺血的机制：、心肌桥引发心肌缺血的机制：心肌桥引起心肌缺血主要是由于心肌桥对壁冠状动脉心肌桥引起心肌缺血主要是由于心肌桥对壁冠状动脉的长期挤压以及由此导致的冠状动脉血流动力学变化和冠的长期挤压以及由此导致的冠状动脉血流动力学变化和冠状动脉血流储备下降所致。状动脉血流储备下降所致。38据目前学者统计研究发现：表浅型心肌桥：表浅型心肌桥：对冠状动脉压迫小，产生心肌缺血表现不对冠状动脉压迫小，产
17、生心肌缺血表现不明显。明显。纵深型心肌桥：纵深型心肌桥：因与冠脉关系密切，在心脏收缩期可导致因与冠脉关系密切，在心脏收缩期可导致冠状动脉发生扭曲，在心率增快时更明显，这可引起冠状冠状动脉发生扭曲，在心率增快时更明显，这可引起冠状动脉内膜损伤，导致血小板聚集，冠状动脉容易发生痉挛。动脉内膜损伤，导致血小板聚集，冠状动脉容易发生痉挛。39 另外，由于心肌桥的长期挤压作用，可引起壁冠状动脉内另外，由于心肌桥的长期挤压作用，可引起壁冠状动脉内陷变形，管腔由正常的圆形或椭圆形变为心形、不规则形、陷变形，管腔由正常的圆形或椭圆形变为心形、不规则形、线形等。不仅致收缩期血流灌注减少，而且影响舒张早、线形等。
18、不仅致收缩期血流灌注减少，而且影响舒张早、中期血流，明显降低冠状动脉的血流储备。中期血流，明显降低冠状动脉的血流储备。（目前有学者研究发现心肌桥轻重程度不同的临床表现（目前有学者研究发现心肌桥轻重程度不同的临床表现与冠状动脉受压程度有关与冠状动脉受压程度有关,一般认为心肌桥压迫性狭窄超一般认为心肌桥压迫性狭窄超过过40%可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状。）可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状。）2、心肌桥与冠状动脉粥样硬化的关系：、心肌桥与冠状动脉粥样硬化的关系：目前学者对比发现：目前学者对比发现：（1）心肌桥近段易继发动脉粥样硬化。）心肌桥近段易继发动脉粥样硬化。（2）壁冠状动脉及其远段冠脉不易产生动脉
19、粥样硬化。）壁冠状动脉及其远段冠脉不易产生动脉粥样硬化。可能病生理机制：可能病生理机制：壁冠状动近端：壁冠状动近端：壁冠状动脉因反复受压或扭曲，更易壁冠状动脉因反复受压或扭曲，更易发生痉挛。其近段由于存在湍流等血流动力学紊乱，更易发生痉挛。其近段由于存在湍流等血流动力学紊乱，更易继发动脉粥样硬化。继发动脉粥样硬化。壁冠状动段：壁冠状动段：管腔狭窄所致的高切应力可使壁冠状动管腔狭窄所致的高切应力可使壁冠状动脉内皮细胞形态指数改变脉内皮细胞形态指数改变,抗动脉粥样硬化基因表达。抗动脉粥样硬化基因表达。同时又促使内皮细胞合成一氧化氮同时又促使内皮细胞合成一氧化氮,产生一定的动脉保护产生一定的动脉保护
20、效应。效应。壁冠状动远端：壁冠状动远端：由于心肌桥压迫由于心肌桥压迫,其远段血管长期处于低其远段血管长期处于低压状态压状态,动脉粥样硬化发生率也很低。动脉粥样硬化发生率也很低。五、临床症状：心肌桥的临床症状表现多种多样心肌桥的临床症状表现多种多样,差异较大。但其病理差异较大。但其病理基础基础-心肌缺血（常与心肌病、冠心病及心脏瓣膜病等其心肌缺血（常与心肌病、冠心病及心脏瓣膜病等其他器质性心脏病并存）。他器质性心脏病并存）。44 诱发因素：多在劳累、运动、情绪激动时等诱发因素：多在劳累、运动、情绪激动时等,主要临床症状：可导致心绞痛、室性心动过速主要临床症状：可导致心绞痛、室性心动过速,房室传导
21、房室传导阻滞、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑、甚至心原性猝阻滞、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑、甚至心原性猝死死。（当出现不典型胸痛和劳力型心绞痛（当出现不典型胸痛和劳力型心绞痛,且使用硝酸甘油疗且使用硝酸甘油疗效欠佳效欠佳,有的使用后症状加重。）有的使用后症状加重。）六、临床意义：1、心肌桥的临床表现无特异性，尤其是中老年伴冠心病易、心肌桥的临床表现无特异性，尤其是中老年伴冠心病易患因素的人群，更容易长期被误诊误治为冠心病，使病情患因素的人群，更容易长期被误诊误治为冠心病，使病情延误甚至加重恶化。延误甚至加重恶化。2、患者的心肌缺血表现可随着冠状动脉受累程度或合并、患者的心肌缺血表现可随着冠状动
22、脉受累程度或合并冠状动脉粥样硬化等情况逐渐加重。冠状动脉粥样硬化等情况逐渐加重。46二、治疗现状及预后：心肌桥心肌桥目前的治疗原则目前的治疗原则是预防和减轻心肌桥下壁冠状是预防和减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫。动脉的压迫。治疗措施主要有：治疗措施主要有：1、药物治疗。、药物治疗。2、介入治疗。、介入治疗。3、手、手术治疗。术治疗。47一些学者认为心肌桥应加以重视：一些学者认为心肌桥应加以重视：1、对无心肌缺血相关症状者无需治疗，但须平时对症加、对无心肌缺血相关症状者无需治疗，但须平时对症加以注意（如避免剧烈运动，常被药物应急），做到定期随以注意（如避免剧烈运动，常被药物应急），做到定期随访动态观
23、察，对工作、生活基本无影响。访动态观察，对工作、生活基本无影响。2、对心肌桥患者中有心绞痛、心肌梗死、心律失常等症、对心肌桥患者中有心绞痛、心肌梗死、心律失常等症状的，经药物状的，经药物-介入治疗介入治疗-手术等治疗手段，目前认为，心手术等治疗手段，目前认为，心肌桥患者的预后一般较好。肌桥患者的预后一般较好。（肥厚型心肌病的儿童患者若同时存在心肌桥（肥厚型心肌病的儿童患者若同时存在心肌桥,则则5年生年生存率较低存率较低,约约67%。）。）了解 药物治疗常用：药物治疗常用：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和抗血小板等。剂和抗血小板等。介入治疗：因单纯经皮冠状动脉腔内成形术较高的再狭窄介入治疗：因单纯经皮冠状动脉腔内成形术较高的再狭窄率率,目前多采用冠状动脉内支架置入术。目前多采用冠状动脉内支架置入术。外科手术治疗心肌桥方式主要有外科手术治疗心肌桥方式主要有2种种:心肌桥松解术和冠状心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术。动脉旁路移植术。
