1、不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死冠冠心心病病急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（ACS）慢性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病猝死性冠心病稳定型心绞痛稳定型心绞痛无症状心肌缺血无症状心肌缺血X综合症综合症缺血性心肌病缺血性心肌病ST段抬高（段抬高（STEMI）无无ST抬高（抬高（NSTEMI）ACS的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂
2、及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊断流程ACS样症状样症状体检18导联ECGCTnl、T、心肌酶谱稳定型心绞痛非冠脉疾病可能ACS确诊ACS复查ECG、C
3、Tnl等（q24h）低危UAP中高危UAP、AMI门诊普通病房心导管室非ST段抬高型ACS危险度分层参数1、年龄65岁；2、3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血 压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（50%）；4、ST段压低0.1mV；5、严重心绞痛（24h内 2次）；6、7天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗 ACS的治疗的治疗:ACS-2008 1-血管再通:急症介入治疗 90分/3小时,转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗溶栓治疗 90 90分分/6/6小时小时 2-药物治疗:1-1-抗凝抗血小板
4、治疗抗凝抗血小板治疗/抗凝治疗抗凝治疗 2-B 2-B受体拮抗剂受体拮抗剂 3-3-他汀类他汀类 4-ARB/ACEI 4-ARB/ACEI 5-5-控制血糖控制血糖 6-6-抗缺血抗缺血/抗心律失常抗心律失常 等等不稳定型心绞痛和非ST段抬高型ACS治疗1、介入治疗PCI 2、抗血小板治疗3、抗凝治疗4、抗 缺 血 治疗5、他汀类6、ARB/ACEI7、控制血糖1、介入治疗PCI：高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗；中危患者伴ST段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI；其余中、低危患者宜选择择期PCI.UA/NSTEMI
5、的冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1）UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%;（5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。2、抗血小板治疗抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原
6、纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 1种种 3 3 种种最新指南最新指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-3
7、00mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维 300mg 300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维300mg(术前术前300-600mg)+IIb/IIIa-替罗非班替罗非班4 种联合种联合抗血小板药物治疗1、阿司匹林：（1）所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150mg 300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75 100mg。（2）ACS患者拟行CABG术前不建议停药。（3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg 300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随
8、后长期治疗，每天75 150mg；抗血小板药物治疗2、氯吡格雷：（1）NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高血压出血风险，应持续应用12月。（2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg，75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。（3）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非紧急手术。抗血小板药物治疗3、G
9、Pb/a受体拮抗剂 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPb/a受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。（3）GPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。（4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPb/a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他
10、唑（cilostazol），西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。3、抗凝治疗一旦UA/NSTEMI患者就诊，应当尽可能在抗血小板治疗基础上加抗凝治疗（1）对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证据有效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。（2）对于选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别:A)或磺达肝睽钠（证据级别:B）这些已经证有效方案。（3）对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患
11、者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别:B）（4）对于选择早期保守治疗策略的UA/NSTEMI患者，与普通肝素比较，优先选择依诺肝素或磺达肝睽钠进行抗凝治疗，除非计划在24小时内施行CABG(证据级别:B).抗凝治疗（1）使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（证据水平A）普通肝素60 70IU/kg,静脉团注（bolus），最大剂量5000IU。然后静脉滴注12 15IUkg-1h-1，最大剂量1000IU/h。将激活的部分凝血活酶时间（APTT）控制在对照值1.5 2.5倍。达肝素（fragmin）120IU/kg皮下注射，每12小时1次；最大剂量10000IU，每12小时1次依诺肝素
12、（lovenox）1ml/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注30mg那屈肝素（fraxiparine)替罗非班0.1ml/10kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.4 0.6ml0.4ug kg-1min-1静脉滴注30min，继续0.1ugkg-1min-1静脉滴注48 96h 抗缺血治疗抗缺血治疗:1-Beta 受体阻断剂;2-钙通道阻断剂;3-硝酸盐脂类:口服 欣康 20mg TID,或依姆多 IV 异舒吉 5-10mg+NS/GS 500ml 4-万爽力 4 4、抗抗 缺缺 血血 治疗治疗 一线抗一线抗ACSACS药物药物 可降低早期和后期病死率；无禁
13、忌证者应尽早应用可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用 静脉应用效果更好；靶心率为静脉应用效果更好；靶心率为5050 6060次次/分，靶分，靶血血 压为压为 130 130 85mmHg 85mmHg左右。左右。交感兴奋者首选交感兴奋者首选-血压高血压高,心率快心率快,出汗出汗,烦躁烦躁;无禁忌者常规用无禁忌者常规用-口服口服-倍他洛克倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 静脉静脉-倍他洛克倍他洛克:5mg+5%GS IV,:5mg+5%GS IV,慢慢!禁忌禁忌/慎用慎用:低血压低血压,窦缓窦缓-传导
14、阻滞传导阻滞,急性左心衰急性左心衰.B B受体拮抗剂受体拮抗剂治疗治疗抗缺血药物应用 （1）硝酸酯类：为一线抗ACS药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐药性。（2）钙拮抗剂；为二线抗ACS药物，多需联合用药；能降低近期病死率。立普妥 10-40mg,qd 舒降之 20-40mg,qd 如HDL低 加用烟酸 如TG高 加用贝特-吉非罗齐 中成药-脑心通.等 5、他汀类他汀类 调脂调脂-抗炎抗炎-抗动脉硬化抗动脉硬化治疗治疗 10080mg/dLTarget 130mg/dLTarget 160mg/dL调脂药物应用 20
15、04年ACS全球注册研究所（GRACE）结果和2004年美国ATP补充说明等均主张：ACS患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低25%等。高危ACS患者推荐目标LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）,选择目标为强化降脂治疗使原LDL-C水平至少降低30%40%或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L);中危ACS患者推荐目标LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标100mg/dl;低危ACS患者推荐目标LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标11.0mmol/L11.0mmol/L者者,用用 Insuline Ins
16、uline 控制至控制至5.6-7.0mmol/L.5.6-7.0mmol/L.HbA1cHbA1c水平水平7%50%）UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).2、对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG;左心室功能异常（左心室射血分数0.50）患者的存活受益更大（证据级别：A）3、对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).4、对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：B).5、对于1支或2支CA
17、D、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：B).6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：A).二级预防 A Aspirin（阿司匹林）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂）B -blocker（阻滞剂）Blood pressure control（控制血压）C Cholesterol lowing（降胆固醇 Cigarette quitting（戒烟）D Diabetes control（控
18、制糖尿病）Diet（合理饮食）E Exercise（运动）Education（教育）中-中华医学中成药（脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）抗心律失常治疗的现状 1.1.抗心律失常药物现状(1)没有突破性新药(2)现常用AADs 与20年 前相似(3)至今尚无一个既有效、又安 全，顺从性好的AAD(4)抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大 (缺血、肥大、心衰)2.药物治疗现状药物治疗现状(1)只改变电生理特性，不改变心律失 常基质只能中止发作，不能根治(2)用于:各种频发早搏,中止PSVT AF复律和窦律维持,中止室速/室颤及二级预防 消融、I
19、CD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治3.治疗观念改变治疗观念改变 (1)(1)心律失常治疗目的心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率 (2)2)衡量利弊得失选药衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 (3)(3)改变基质治疗改变基质治疗 纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性，BBs 消融治疗 (5)(5)药物与介入治疗的关系药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底，接受药物治疗重视毒性和促心律失常的副作用重视毒性和促心律失常的副作用 抗心律失常药物的总有效率目前抗心律失常药物的总有效率目前仅为仅为30%-60%致心律失常作用的发生率约为致心律失常作用的发生率约为5%-15%，
