1、1患者：男 58 发作性咽部呛辣感5 个月，加重4日 于 2011-8-7入院 5 个月前开始，发作无诱发，休息12min自行缓解，每月23次；发作常于清晨45时；含服硝酸甘油12片，约5min能缓解，且逐渐加重，没周发作23次；2011-5-31日于山海关人民医院检查并住院，近4日每日发作；入我院。既往支气管哮喘史5年,否认高血压、糖尿病。吸烟40年，戒烟2个月。2动态心电图 34窦律窦律126126次次/分分567891011121314151617182011-8-7入院后：阿司匹林片 300mg ST阿司匹林片 300mg Qd氯吡格雷 300mg ST氯吡格雷 75mg Qd单硝酸异
2、山梨酯10mg TID地尔硫卓片30mg TID阿托伐他丁40mg QN培哚普利2mgQN 2011-8-10停药2011-8-10冠脉造影192021硝酸甘油200ug右冠脉注射后：狭窄消失22硝酸甘油200ug右冠脉注射后：回旋支狭窄也消失23硝酸甘油200ug左冠脉注射后：LCX狭窄消失,斑块24阿司匹林片阿司匹林片 300mg Qd 300mg Qd氯吡格雷氯吡格雷 75mg 75mg单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯10mg TID10mg TID地尔硫卓片地尔硫卓片30mgTID30mgTID阿托伐他丁阿托伐他丁40mg QN40mg QN2011-8-102011-8-10停培哚普利停
3、培哚普利2mgQN 2mgQN 2011-8-10 2011-8-10 氨氯地平片氨氯地平片2.5mg Qn 2.5mg Qn 252627入院后，无心绞痛发作，入院后，无心绞痛发作，2011-8-172011-8-17 出院，住院10日 出院带药 氯吡格雷氯吡格雷 75mg 75mg 氯吡格雷氯吡格雷 75mg 75mg单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯10mg TID10mg TID地尔硫卓片地尔硫卓片30mgTID30mgTID阿托伐他丁阿托伐他丁40mg QN40mg QN氨氯地平片氨氯地平片2.5mg Qn2.5mg Qn28讨讨 论论 本例为本例为 58 58岁男性，有岁男性，有4040
4、年的吸烟史，无诱因年的吸烟史，无诱因典型的缺血性胸痛，疼痛剧烈，比较独特的是定典型的缺血性胸痛，疼痛剧烈，比较独特的是定时，大都在凌晨睡眠中发作，无诱因；且呈周期时，大都在凌晨睡眠中发作，无诱因；且呈周期性，发作时间性，发作时间时时ECGECG表现为弓背向上、向下型表现为弓背向上、向下型STST段抬高，段抬高，并伴有房速、并伴有房速、RonTRonT室早、窦缓等心律失常。冠状室早、窦缓等心律失常。冠状动脉造影示：动脉造影示：LCXLCX、RCRC近中段明显狭窄部位近中段明显狭窄部位，但硝，但硝酸甘油冠脉内注射后冠脉狭窄很快消失，仅可见酸甘油冠脉内注射后冠脉狭窄很快消失，仅可见冠状动脉粥样斑块形
5、成，临床可诊断为冠心病，冠状动脉粥样斑块形成，临床可诊断为冠心病，变异性心绞痛。变异性心绞痛。29 变异性心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属自发性心绞痛的一种类型。早在1845年Latham首先提出CAS可致心绞痛，1927年Gllavardin提出CAS可致冠状动脉闭塞 1959年 Prinzmetal1首先报道并认为此型心绞痛系在冠状动脉粥样硬化部位的血管收缩所致。1962年 Gensini报道了首例经血管造影证实的CAS。70年代初Cheng发现引起的变异性心绞痛可发生于正常的冠状动脉。目前，大量尸检证实，冠状动脉痉挛多发生于病变部位，偶见于正常冠状动脉。30 变异性心绞痛发病
6、特点：发病年龄，偏于年轻化；心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时；发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见，可从睡眠中痛醒，也可于睡醒时出现，午休时或午休醒后也易发作；清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作，但同等活动量于下午则不易诱发，冠状动脉造影显示清晨冠状动脉主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异性心绞痛患者运动能力有昼夜变化；发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现；变异性心绞痛发作短则几十秒，长则可达2030分钟，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见；疼痛剧烈；发作时心电图表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以
7、上的导联；潘生丁及运动负荷试验多为阴性；含服硝酸甘油或硝苯地平片可迅速缓解，且钙通道阻滞剂效果相对较好。31 3233成因 CAS在静息心绞痛、劳累性心绞痛等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 变异型心绞痛：激烈收缩引起一过性血 流下降 CAS在也可发生 痉挛CAS是重要诱发因素 CAS特殊临床表现 血流动力学不稳定，CAS可使患者陷入 致死状态 猝死34 是心脏发病和死亡的重要决定因素。患者的连续ECG揭示，大约50%的病例伴有严重心律失常。包括复杂室性早搏、室性心动过速、心室颤动、停搏、IIIII度房室阻滞。患者这些严重的心律失常往往伴有显著的ST段抬高4mm或以上。若急性ST段抬高伴有室性心
8、律失常则猝死危险性增高。在一项对114例患者进行了26个月的随访研究中，发现在心绞痛发作时有过严重心律失常发作的患者发生率为42%，而不伴严重心律失常者为6%。的风险。35 硝酸酯和钙通道阻滞剂硝酸酯和钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫、维拉帕（硝苯地平、地尔硫、维拉帕米）是治疗米）是治疗的的基石基石。受体阻滞剂能加重冠状动脉受体阻滞剂能加重冠状动脉痉挛，已知普萘洛尔可延长痉挛，已知普萘洛尔可延长CASCAS的发作的发作 ；本例在短效的非；本例在短效的非二氢吡啶钙通道阻滞剂的基础上，联合了二氢吡啶钙通道阻滞剂的基础上，联合了长效的新型钙通长效的新型钙通道阻滞剂，使有效血药浓度覆盖凌晨发作高峰道阻滞
9、剂，使有效血药浓度覆盖凌晨发作高峰，以达到较，以达到较好的治疗效果；好的治疗效果；大剂量他汀大剂量他汀因血管内皮细胞保护、扩血管、因血管内皮细胞保护、扩血管、抗炎及稳定斑块等多效性对伴有抗炎及稳定斑块等多效性对伴有CASCAS亦有效。亦有效。对药物难治性变异性心绞痛可以采用对药物难治性变异性心绞痛可以采用PCIPCI。KishidaKishida等等比较了钙通道阻滞剂、硝酸酯和比较了钙通道阻滞剂、硝酸酯和PCIPCI三种治疗方法，累计三种治疗方法，累计心脏事件发生率钙通道阻滞剂心脏事件发生率钙通道阻滞剂1 1年年22%22%，3 3年年23%23%，在同样的，在同样的时间内，硝酸酯时间内，硝酸
10、酯11%11%，PCI 6%PCI 6%；目前的观点是对药物难以控制的变异性心绞痛，目前的观点是对药物难以控制的变异性心绞痛，。3637383940414243444546 47房缺封堵伞释放时致下壁ST段抬高6例 李国庆 新疆自治区人民医院 针刺治疗致严重冠脉痉挛一例针刺治疗致严重冠脉痉挛一例 南昌大学第三附属医院心内二科南昌大学第三附属医院心内二科2011-1-112011-1-11 于11月23日因肾绞痛，针刺双肾俞加神灯穴，一分钟后，患者突感胸痛、气促、面色苍白、大汗，测血压为60/40mmHg,考虑“晕针”，迅速取针，并让患者平卧，饮热开水，口服复方丹参滴丸10粒。针刺内关穴，神灯照神厥穴，数分钟后，患者仍感胸痛、胸闷、大汗，行ECG检查示、avF导联ST段压低0.2mV，急查ck-MB为22u/L，cTnT为0.286ng/L。立即舌下含服硝酸甘油0.3mg,同时用多巴胺升压。4849503.5mm*24mm支架术后5152535455例5 2011长城会：PCI反复(4次)更换Guiding 考虑冠脉痉挛 死亡;LCX远段小血管闭塞，EBU3.5超选LAD,换JL3.5，导丝未通过，又更换EBU3.5,心率降至20次/分，抢救，再换JL3.5565758596061626364656667686970717273
