1、2015 国际心肺复苏指南太湖县人民医院麻醉科王结兵2015年11月28日2 0 1 5 国际心肺复苏指南太湖县人民医院麻醉科王结兵2 0 1 5典型案例典型案例心肺复苏的历史?古代的复苏术?现代心肺复苏术心肺复苏的历史?古代的复苏术?现代心肺复苏术基本概念1、心肺复苏（Cardio-PulmonaryResuscitaion=CPR）：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。2、心搏停止：心脏射血功能的突然停止，大动脉搏动与心音消失，重要器官(如脑)严重缺血、缺氧，导致生命终止。基本概念1、心肺复苏（C a r d
2、i o-P u l mo n a r y R e s心搏呼吸骤停的原因?心源性：冠心病、心律失常?突然的意外事件如：窒息、溺水?严重的酸中毒、高血钾、低血钾?各种原因引起的休克和中毒?手术及其他临床诊疗操作中的意外事件?麻醉意外心搏呼吸骤停的原因?心源性：冠心病、心律失常?突然的意外事件心脏骤停的严重后果以分秒计算：?3-5秒.黑蒙?5-10秒.昏厥、意识丧失?15秒.出现阿斯综合症?30秒.60秒瞳孔散大?4分钟.开始出现脑死亡?6分钟.开始出现脑细胞死亡黄金 4 分钟?10分钟.脑死亡，植物状态心脏骤停的严重后果以分秒计算：?3-5 秒.黑蒙?5-1 0时 间与抢救成 功 率开始抢救时间开
3、始抢救时间6分10分2020/2/22成功率成功率50%10%4%0.09%时间与抢救成功率开始抢救时间 6 分 1 0 分2 0心肺复苏的国民普及率?美国：迄今已有5000万人（占全国1/4的人口）接受这一救生术，每年平均20万猝死者接受现场心肺复苏初级技术，其中7万人获救。?挪威：在1965年就把心肺复苏初级技术放入学校课程中，全国 200人口中有40万人受训，在15年中就有1000名溺水者经现场心肺复苏后获救。日本：消防厅每年印发急救手册、举办急救知识讲座等方式进行教育，听众每年达15万人。德国：把是否掌握心肺复苏初级救生术作为驾驶员获得驾驶执照的依据之一。中国：心肺复苏的普及率不到 1
4、%，我国猝死抢救成功率还不到万分之一。心肺复苏的国民普及率?美国：迄今已有5 0 0 0 万人（占全国1/2019 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。时隔 5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率.2 0 1 9 年1 0 月1 5 日，新版美国心脏学会C P R 和E C C 指南1.快速反应，团队协作?施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；?由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和
5、评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。2020/2/221.快速反应，团队协作?施救者应同时进行几个步骤，如同时检2.生存链一分为二AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。2020/2/222.生存链一分为二A H A 成人生存链分为两链：一链为院内院外急救手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用2020/2/22院外急救手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电院内急救院内急救应以团队形式实施 心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和
6、紧急医疗团队系统（MET）。2020/2/22院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速心肺复苏两个阶段?基本生命支持（胸外心脏挤压，开放气道,人工呼吸，除颤）是最重要，最基本的内容。?高级生命支持心肺复苏两个阶段?基本生命支持（胸外心脏挤压，开放气道,人工心肺复苏的基本程序为心肺复苏的基本程序为1、判断患者有无意识2019版要求一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。及早 启动EMMS1、判断患者有无意识2 0 1 9 版要求一旦发现患者没有反应，医护2、判断有无脉搏2、判断有无脉搏3、呼救：?启动急救系统3、呼救：?
7、启动急救系统C-胸外心脏按压（2015年版指南要求事项）?按压平面:仰卧位硬质平面或地面?按压部位:两乳头连线中点的胸骨上。?按压手法:掌根着力，双手紧扣重叠上翘。C-胸外心脏按压（2 0 1 5 年版指南要求事项）?按压平面?按压姿势双臂伸直垂直向下以髋关节位支点?按压姿势双臂伸直垂直向下以髋关节位支点3、按压深度变更?首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过 6厘米。?旧指南仅仅规定了按压深度不低于 5厘米。新指南认为，按压深度不应超过 6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。?对于儿童(包括婴儿 小于一岁 至青春期
8、开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿 4厘米，儿童 5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即 56厘米。2020/2/223、按压深度变更?首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压4、按压的频率?按压频率规定为100120次/分。?原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于 100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。?指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。2020/2/224、按压的频率?按压频率规定为1 0 0 1
9、2 0 次/分。?原指南别再使劲按了！费劲！?新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。?指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为 小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。2020/2/22别再使劲按了！费劲！?新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的5、离开胸壁?为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。?原指南仅建议，每次按压
10、后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。2020/2/225、离开胸壁?为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间心肺复苏版课件A-开放气道?仰头抬颏法?托颌法A-开放气道?仰头抬颏法?托颌法A-清除口腔异物A-清除口腔异物B-口对口人工呼吸?吹气口型:全口相对，完全吻合密闭。?吹气压力:防止漏气、捏闭鼻孔（一捏一松）。?吹气力度:自然吸气，避免吸气过深。?吹气力量:适力吹入，避免过度通气。?吹气时间:持续一秒。?吹气有效:胸廓起伏。?吹气频率:每6-8秒进行1次呼吸。B-口对口人工呼吸?吹气口型:全口相对
11、，完全吻合密闭?口对鼻呼吸：当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口腔外伤。?口对面罩呼吸：?口对鼻呼吸：当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺D-defibrillation(除颤)还是先除颤？10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5-3 分钟的 CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。D-d e f i b r i l l a t i o n(除颤)还是先除颤？1?在医院和其他机构使用现
12、场的AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且应在可取得的情况下立即使用准备好的 AED/除颤器。?以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。?在医院和其他机构使用现场的A E D 或除颤器治疗心脏骤停的医务除颤波形和能量级别?单相波：首次能量150-200J(未确定首次最佳能量)?双相波：首次能量360J后续电击能量未确定，至少不低于首次能量除颤波形和能量级别?单相波：首次能量1 5 0-2 0 0 J(未儿童（1-8岁）使用剂量：?对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始
13、除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量儿童（1-8 岁）使用剂量：?对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂?1、体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。?2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。?3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。?1、体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其他心前区捶击?前胸锤击不应用于非目击院外心脏骤停前胸锤击可以考
14、虑 用于在没有 除颤仪的情况下，不稳定的室速病人中。但也 不能延误CPR和电击。?方法：手握空心拳，以鱼际面从 20厘米的高度，快速垂直落下，击打胸骨下端 1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量约等于 10-30j）观察心电图的变化，若无效，则改行胸外心脏按压，不能耽误时间。心前区捶击?前胸锤击不应用于非目击院外心脏骤停前胸锤击可以高级生命支持：?一、建议进行二氧化碳波形图定量分析，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。?二、简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。?三、进一
15、步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环（血压、脉搏、心电图、血氧饱和度等）高级生命支持：?一、建议进行二氧化碳波形图定量分析，目前的应高级生命支持：?四、药物的使用：不再常规使用阿托品、利多卡因建议使用：增强节律的药物、腺苷类1、肾上腺素：目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每35min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2、垂体后叶素：40u相当于1mg肾上腺素,用于肾上腺素不敏感者。(2019版除名)3、多巴胺：剂量不同产生的效果不一样，抢救危重病人，先按 5ug/kg/分静滴，加入5%GS，然后递增至20-50ug/kg/分。高级生命支持：?四、药物的使用：不
16、再常规使用阿托品、利多卡因?4、胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物。用法：心脏骤停患者初始剂量为 300mg溶入2030ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，35min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。?5、纳洛酮：呼吸兴奋剂，拮抗该药引起的呼吸抑制，促使病人苏醒。使用安全、可靠。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。?4、胺碘酮（A mi o d a r o n e，可达龙）属抗心律失常药物?五、恢复自主循环后，在 ICU的心脏骤停后治疗，并对其神经系统和生理状态进行评估（包括使用低温
17、 治疗）。临床采用的降温方法包括：1、物理：冰袋、冰毯、冰帽；2、灌注：一侧颈动脉体外冷却 血液灌注；冰水鼻腔灌洗等；3、液体：输入冷液体。所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持 24小时。?五、恢复自主循环后，在I C U 的心脏骤停后治疗，并对其神经系低温疗法低温疗法适应症：适应症：复苏成功后仍昏迷的复苏成功后仍昏迷的禁忌证禁忌证:1818岁、孕妇、药物或中枢神经系岁、孕妇、药物或中枢神经系疾病引发的昏迷、心源性休克、疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压平均动脉压9090 mmHgmm
18、Hg、体温、体温3030 等等。等等。低温疗法适应症：复苏成功后仍昏迷的禁忌证:1 8 岁、孕妇、药低温疗法低温疗法低温疗法低温疗法低温疗法?静脉持续 冷液体（3-4 0.9%NS）30ml/kg,?降温速度为 4.0h,?使体表或血管内温度达：32-34 24h，?24h后，以0.25/h 的速度，缓慢复温。?防止体温 37.7。低温疗法?静脉持续冷液体（3-4 0.9%N S）3 0 ml心肺复苏的有效指标?自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主心跳恢复的表现。?瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。?按压时可扪
19、及大动脉搏动。?收缩压达60mmHg以上。?发绀的面色、口唇、指甲转为红润。?脑功能开始好转的迹象。心肺复苏的有效指标?自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动脉终止复苏的指标?复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。?复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达 30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。?特出情况：溺水、触电、新生儿抢救时间应延长1-2小时。终止复苏的指标?复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一哪几种情况可以不予CPR1、实施CPR会对实施者本人产生严重的损伤或致死性的风险。2、明显的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、断头、
20、横断尸或腐尸等。3、具备有效签名和日期不希望复苏声明的。哪几种情况可以不予C P R 1、实施C P R 会对实施者本人产生严重呼吁美国每年有 20 万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。2020/2/22呼吁美国每年有2 0 万例院内心脏骤停发生。C P R 培训是基础必会美国急诊临床365问之心肺复苏16问2020/2/22美国急诊临床3 6 5 问之心肺复苏1 6 问2 0 2 0/2/2 2一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急
21、救人员应该多久给一次通气？在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每68 秒钟给 一次通气，即每分钟 8 10 次2020/2/22一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么 在心肺复苏（CPR)过程中检查股动脉时必须谨慎？由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进人静脉系统可能会产生搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动2020/2/22二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效三、美国院外心脏骤停(OHCA)的存活率是多少？经过几十年的研究，在过去
22、30 年里的存活率有什么改变？OHCA 的存活率为 9.6%，在过去的 30 年里，OHCA 的存活率在美国实际上 一 直没有改变2020/2/22三、美国院外心脏骤停(O H C A)的存活率是多少？经过几十年的四、美国每年约有 30 万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已 提升3 到 9.6%。但是，如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多 少呢？如果在现场自主循环没有恢复，只有 0.9%的患者存活率2020/2/22四、美国每年约有3 0 万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出五、全国心肺复苏数据库（NRCPR)是美国最大的有关医院内心脏骤停的数据库，它的资料证明出院存
23、活率是多少？全国心肺复苏数据库（NRCPR)的相关资料显示出院存活率只有18%2020/2/22五、全国心肺复苏数据库（N R C P R)是美国最大的有关医院内心?六、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏 指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉 搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？电击除颤后应立即恢复心肺复苏(不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按 压），2 分钟后再进行下一次心律检查2020/2/22?六、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（A C L S)，在?七、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？?右侧锁骨中线锁骨下?左侧腋中线第5肋间2020/2/22?七、哪个
24、部位放置电极或除颤板是最有效的？?右侧锁骨中线锁骨八、如宫底高度在肚脐（孕 20 周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗?行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病 例的系列报告中，20 个孕妇中有 12 个在剖宫产后立即出现自主循环恢复2020/2/22八、如宫底高度在肚脐（孕2 0 周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺九、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR)时开始胸外按压的指征是什么?胸外按压的指征为：在给氧和足够通气 30 秒钟后心率仍低于 60次/min2020/2/22九、对一个新生儿进行心肺复苏（C P R
25、)时开始胸外按压的指征是十、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确?脐带动脉搏动2020/2/22十、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确?脐带动脉搏动2十一、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少?每分钟 40 60 次2020/2/22十一、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少?每十二、2019 年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况除外，它们是哪 3 种情况？除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠2020/2/22十二、2 0
26、1 9 年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸十三、喉罩气道（LMA)能在心肺复苏中快速放置。在无血管通路的情况下，可以像通过气管内导管那样.通过 LMA 给药吗？通过喉罩气道（LMA)将药物送至肺上皮细胞是不可靠的，因此不建议使用喉 罩气道给药2020/2/22十三、喉罩气道（L MA)能在心肺复苏中快速放置。在无血管通路十四、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到什么位置才会诱发心室颤动（VF)?诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击至心脏的中心，而不是在心底、心尖或 心前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合征的发病率或好的预后没有关系2020/2/22十四、心脏震击猝
27、死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到十五、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什么水平可认为 心肺复是徒劳的？当血钾高于 12 inmol/L 时，应考虑终止心肺复苏2020/2/22十五、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什十六、可以用超声波来显示没有心脏活动来预测心脏骤停复苏失败吗？目前证据还暂不支持只用超声波来判断心脏骤停患者的预后，根据一篇最新的文献综述，超声波下显示的心脏停搏的患者的住院存活率为 2.4。值得注意的是，与出院存活率或神经恢复相比，住院存活率的临床意义要明显低很多2020/2/22十六、可以用超声波来显示没有心脏活动来预测心脏骤停复苏失败吗再 见再见
