1、房室结折返性心动过速优选房室结折返性心动过速内内 容容 提提 要要 简述简述 机制机制 心电图特征心电图特征 鉴别诊断鉴别诊断 一一.简简 述述 房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT）是由房）是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种不伴有器质性心脏病，是较常见的一种SVT类型。类型。AVNRT在在SVT中的发病率中的发病率 国外：国外：AVNRT（49）AVRT（40）国内：国内：AVRTAVNRT（共计（共计90）二二.机机 制制
2、生理学基础生理学基础:房室结双径路房室结双径路 1.AVNRT的常见形式的常见形式按折返前传、逆传径路的不同分为：按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传）快慢型（快慢型（F-S 6，快径前传，慢径逆传），快径前传，慢径逆传）慢慢型（慢慢型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传），慢径前传，另一慢径逆传）2.S-F型型AVNRT的折返机制的折返机制3.F-S型型AVNRT机制机制 慢径路慢径路:传导慢传导慢,不应期长不应期长 快径路快径路:传导快传导快,不应期短不应期短房性早搏房性早搏慢径路慢径路快径路快径路4.S-S型型AVNRT机制
3、机制 以多径路为其解剖生理基础，以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为逆传支，快径为“旁观者旁观者”。三三.AVNRT的心电图特征的心电图特征S-F型型 平时平时ECG:（1）正常）正常;（2）有时可能突然或持续性）有时可能突然或持续性PR延长，似一度房延长，似一度房室阻滞，室阻滞，PR间期长短交替间期长短交替,长长PR比短比短PR延长大延长大于或等于于或等于60ms （3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；心室双重反应；后二者提示房室结双径路的存在。后二者提示房室结双径路的存在
4、。三三.AVNRT的心电图特征的心电图特征S-F型型.节律规整节律规整,频率频率150-250次次/分分;属于窄属于窄QRS心动过速心动过速;.无逆传无逆传P波波,提示折返激动的前传速提示折返激动的前传速度度逆传速度逆传速度,心房心室同时除极心房心室同时除极:假性假性“S”波波,提示前传速度逆传速提示前传速度逆传速度度,心室除极先于心房除极心室除极先于心房除极,AVF导导联明显联明显;心动过速心动过速ECG:三三.AVNRT的心电图特征的心电图特征S-F型型 V V1 1 导联出现导联出现rSrrSr波，波，r r波为逆传波为逆传P P 波在波在V V1 1 导联的投影，其发生机制与假性导联的
5、投影，其发生机制与假性“S S”波波同理，同理，对一些肢体导联无假性对一些肢体导联无假性“s”s”波的病例，波的病例，结合结合V V1 1 导联的导联的r r 波，可提高对房室结折返波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率性心动过速的诊断率;假性假性“q”q”波波,提示折返激动前传速度逆提示折返激动前传速度逆传速度传速度,心室除极略慢于心房除心室除极略慢于心房除极极,AVF,AVF明显明显;77.4三三.AVNRT的心电图特征的心电图特征S-F型型 RP RPPR,RP70msPR,RP70ms；(7)(7)表现为阻滞型的表现为阻滞型的QRSQRS波群波群,多为多为RBBBRBBB型型,心动过
6、速心动过速的频率的频率(R-R(R-R间期间期)并不减慢并不减慢,反而增快反而增快,证明是室证明是室内差异性传导。内差异性传导。临床提示临床提示:女性多于男性女性多于男性 反复发作的心悸令人烦恼反复发作的心悸令人烦恼 兴奋迷走神经可终止心动过兴奋迷走神经可终止心动过速速r波窦性心律时窦性心律时心动过速发作时心动过速发作时窦性心律时窦性心律时心动过速发作时心动过速发作时s伪伪r假假“s”假假“s”伪伪r心动过速ECG:经对心动过 过速速的影响机制以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r”倒置(,AVF),起源
7、于左房,P(心动过速的 时限正常,部分伴室内差传,多呈 时限正常,或伴BBB型,可见电交替快慢型（F-S 6，快径前传，慢径逆传）RPPR,RP70ms；RP间期 RP70ms,RPPR RP70ms,RPPR250bpm频率 136-230bpm,通常小于200 bpm 120-180bpm快径路:传导快,不应期长慢径路:传导慢,不应期短AVNRT与房扑2:1的鉴别综上,在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊.见的F波重叠于QRS波群基底部P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r”倒置(,AVF),起源于左房,P(P波 逆P位于QRS波群
8、前,中,后,总有部分 形态与窦P基本一致,P-R间期AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断假性“S”波,提示前传速度逆传速度,心室除极先于心房除极,AVF导联明显;三三.AVNRT的心电图特征的心电图特征F-S型型 窦性心律下不能显示双径现象窦性心律下不能显示双径现象 心动过速时心动过速时RPPR，P波多在下一波多在下一QRS波前波前,RP70ms 常呈无休止发作常呈无休止发作 心动过速可合并心动过速可合并AVB 兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速心动过速发作时心动过速发作时,RPPR三三.AVNRT的心电图特征的心电图特征S-S型型 频率相对较慢；频率相对较慢；心动
9、过速时心动过速时RPPR，RP70ms；可合并可合并AVB；兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。综上综上,在临床心电图上只有慢快型折返在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊返须由电生理检查确诊.四四.鉴别诊断鉴别诊断 AVNRT需要与以下情况鉴别需要与以下情况鉴别:1.阵发性房室折返性心动过速顺向型阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT)2.房性心动过速房性心动过速 3.房扑房扑2:1 4.窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速1.AVNRT与与O-AVRT的鉴别诊断的鉴
10、别诊断 AVNRT(S-F)O-AVRT窦性心律的窦性心律的 正常正常,部分患者交替出现长短两种部分患者交替出现长短两种 可呈显性预激可呈显性预激,也可正常也可正常(隐匿旁路隐匿旁路)PR间期间期 PR间期间期,长长PR比短比短PR延长延长60ms 心动过速的心动过速的 P可位于可位于QRS波群前中后波群前中后,P位于位于QRS波群之后波群之后,有一段有一段 P波波 avF呈假呈假“S”或假或假“q”,V1呈假呈假“r”距离距离,RP间期固定间期固定,频率频率250 频率多数频率多数200bpm bpm,或更快或更快,多数超过多数超过180bpm 心动过速的心动过速的 时限正常时限正常,部分伴
11、室内差传部分伴室内差传,多呈多呈 时限正常时限正常,或伴或伴BBB型型,可见电交替可见电交替QRS波群波群 RBBB型型RP间期间期 RP70ms,RPPR RP70ms,RPPR 心动过速对心动过速对 依赖依赖 依赖依赖房室结的房室结的 依赖依赖1.AVNRT与与O-AVRT的鉴别诊断的鉴别诊断 AVNRT(S-F)O-AVRT房室传导房室传导 1:1或或2:1传导传导 1:1传导传导伴发功能性伴发功能性 可有可有,但但RR间期不变间期不变 可有可有,RR间期比无阻滞时延长间期比无阻滞时延长束支阻滞束支阻滞 25ms以上以上,提示旁路位于束支提示旁路位于束支 阻滞同侧阻滞同侧 刺激迷走神刺激
12、迷走神 不影响或可终止发作不影响或可终止发作 不影响或可终止发作不影响或可终止发作经对心动过经对心动过速的影响速的影响续这是一例房室折返性心动过速这是一例房室折返性心动过速,发作前后均伴右束发作前后均伴右束支传导阻滞支传导阻滞,心率心率180bpm,箭头指示箭头指示P波波,RP间期间期70ms,RP小于小于PR。窦性心律窦性心律,B型预激型预激房室折返性心动过速房室折返性心动过速,心率心率214bpm，可见明显的，可见明显的QRS波群电交替。波群电交替。2.AVNRT与房性心动过速的鉴别与房性心动过速的鉴别 AVNRT(S-F)房性心动过速房性心动过速 窦性心律的窦性心律的 正常正常,部分患者
13、交替出现长短两种部分患者交替出现长短两种 正常正常PR间期间期 PR间期间期,长长PR比短比短PR延长延长60ms 心动过速的心动过速的 P可位于可位于QRS波群前中后波群前中后,起源于右房上起源于右房上,P直立直立,起源于房下起源于房下P P波波 avF呈假呈假“S”或假或假“q”,V1呈假呈假“r”倒置倒置(,AVF),起源于左房起源于左房,P(频率多数频率多数200bpm V6)倒置倒置,PR正常或延长正常或延长,频率频率150-250bpm 心动过速的心动过速的 时限正常时限正常,部分伴室内差传部分伴室内差传,多呈多呈 时限正常时限正常,无电交替无电交替QRS波群波群 RBBB型型,R
14、P间期间期 RP70ms,RPPR RPPR,RP 1/2R-R心动过速对心动过速对 依赖依赖 不依赖不依赖房室结的依赖房室结的依赖 节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;心动过速对 依赖 不依赖频率多数200bpm V6)倒置,PR正常或延长,频率150-慢慢型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传）心动过速对 依赖 依赖慢径路:传导慢,不应期长快径路:传导快,不应期长AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断慢径路:传导慢,不应期短AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断神经频率多数200bpm bpm,或更快,多数超过180b
15、pm增强迷走神经张力有助于暴露F波。（3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；340-430bpm(型)QRS波群 RBBB型,AVNRT的心电图特征S-F型心动过速的 时限正常,部分伴室内差传,多呈 时限正常,或伴BBB型,可见电交替2.AVNRT与房性心动过速的鉴别与房性心动过速的鉴别 AVNRT (S-F)房性心动过速房性心动过速 房室传导房室传导 1:1或或2:1传导传导 1:1传导传导,或房室阻滞或房室阻滞伴发功能性伴发功能性 可有可有,但但RR间期不变间期不变 可有可有束支阻滞束支阻滞 刺激迷走神刺激迷走神 不影响或可终止发作不影响或可终止发作 加重房室阻滞加重房室阻
16、滞,但不终止心动但不终止心动经对心动过经对心动过 过速速的影响过速速的影响发作特点发作特点 突发突止突发突止 “温醒温醒”及及“冷却冷却”现象现象临床见于临床见于 非器质性心脏病人非器质性心脏病人 成年器质性心脏病人成年器质性心脏病人,洋地黄洋地黄 中毒中毒,低血钾低血钾,正常儿童正常儿童.续图图中图中,avF,P波倒置波倒置,频率频率150bpm,RPPR,提示起源于房下的房性心动过速。提示起源于房下的房性心动过速。3.AVNRT与房扑与房扑2:1的鉴别的鉴别 AVNRT (S-F)房扑房扑2:1P波波 逆逆P位于位于QRS波群前波群前,中中,后后,总有部分总有部分 消失消失,见见F波波(,
17、avF),波与波之波与波之 重叠重叠,呈假呈假“s”,假假“q”及伪及伪 r 间节律匀齐间节律匀齐,相差不超过相差不超过0.02s 可查见的可查见的F波位于波位于R-R之间之间,不易查不易查 见的见的F波重叠于波重叠于QRS波群基底部波群基底部频率频率 心室率心室率136-230bpm,通常小于通常小于200 bpm 心室率与心室率与AVNRT相近相近 F波波250-350bpm(型型)340-430bpm(型型)刺激迷走刺激迷走 不影响或可终止心动过速不影响或可终止心动过速 加重房室阻滞程度，不终止心动加重房室阻滞程度，不终止心动神经神经 过速，过速，F波不明显时有助于波不明显时有助于F波暴
18、波暴 露露 清晰清晰F波波,房室传导比例房室传导比例2:1,心室率心室率156bpm,心房率心房率200bpm。注注:多数未经治疗的房扑多数未经治疗的房扑,房室传导比房室传导比例是例是2:1,心室率心室率150bpm。因而当窄。因而当窄QRS波群快速心率波群快速心率,心室率规则达心室率规则达150bpm,即使不能查见明显即使不能查见明显F波波,也应也应考虑除外房扑的可能性考虑除外房扑的可能性.增强迷走神增强迷走神经张力有助于暴露经张力有助于暴露F波。波。心动过速时RPPR，P波多在下一QRS波前,RP70msAVNRT与房性心动过速的鉴别刺激迷走 不影响或可终止心动过速 终止心动过速PR间期
19、PR间期,长PR比短PR延长60ms慢慢型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传）心动过速对 依赖 依赖AVNRT(S-F)O-AVRTF-S型AVNRT机制房室折返性心动过速,心率214bpm，可见明显的QRS波群电交替。心动过速ECG:心动过速对 依赖 依赖房室结的依赖AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT (S-F)窦房结折返性心动过速综上,在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊.慢径路:传导慢,不应期短生理学基础:房室结双径路AVNRT (S-F)房性心动过速AVNRT在SVT中的发病率经对心动过 过速速的影响清晰F波,房室传导比例2
20、:1,心室率156bpm,心房率200bpm。慢径路:传导慢,不应期短慢径路:传导慢,不应期短F波250-350bpm(型)露（3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT)增强迷走神经张力有助于暴露F波。AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断刺激迷走神 不影响或可终止发作 加重房室阻滞,但不终止心动QRS波群 RBBB型AVNRT的心电图特征S-F型束支阻滞国内：AVRTAVNRT（共计90）频率多数200bpm bpm,或更快,多数超过180bpm心动过速对 依赖 不依赖心动过速对 依赖 依赖临床见于 多见于非器质性心脏病人 器质性心脏病人
21、,尤其患病窦综合征心动过速ECG:慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传）束支阻滞340-430bpm(型)国内：AVRTAVNRT（共计90）AVNRT的心电图特征S-F型RP间期 RP70ms,RPPR RP70ms,RPPRAVNRT与房性心动过速的鉴别F波250-350bpm(型)AVNRT的心电图特征S-F型束支阻滞 25ms以上,提示旁路位于束支(7)表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。刺激迷走神 不影响或可终止发作 加重房室阻滞,但不终止心动见的F波重叠于QRS波群基底部P波 avF呈假“S”或假“q”
22、,V1呈假“r”倒置(,AVF),起源于左房,P(阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT)P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r”倒置(,AVF),起源于左房,P(节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;心动过速对 依赖 依赖假性“q”波,提示折返激动前传速度逆传速度,心室除极略慢于心房除极,AVF明显;AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT在SVT中的发病率F-S型AVNRT机制心动过速的 时限正常,部分伴室内差传,多呈 时限正常,或伴BBB型,可见电交替阻滞同侧 RPPR,RP70ms；AVNRT(S-F)O-AVRT
23、心动过速的 时限正常,部分伴室内差传,多呈 时限正常,无电交替AVNRT (S-F)房性心动过速慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传）慢径路:传导慢,不应期短国内：AVRTAVNRT（共计90）鉴别诊断简述慢径路:传导慢,不应期短AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断频率多数200bpm bpm,或更快,多数超过180bpmAVNRT的心电图特征F-S型节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;4.AVNRT与窦房结折返性心动过速的与窦房结折返性心动过速的鉴别鉴别 AVNRT (S-F)窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 P波波 逆逆P位于位于QRS波群前波群前,中中,后后,总有部分总有部分 形态与窦形态与窦P基本一致基本一致,P-R间期间期 重叠重叠,呈假呈假“s”,假假“q”及伪及伪 r 正常或延长正常或延长 频率频率 136-230bpm,通常小于通常小于200 bpm 120-180bpm 发作特点发作特点 突发突止突发突止 “温醒温醒”及及“冷却冷却”现象现象,短阵出现短阵出现 刺激迷走刺激迷走 不影响或可终止心动过速不影响或可终止心动过速 终止心动过速终止心动过速 神经神经 临床见于临床见于 多见于非器质性心脏病人多见于非器质性心脏病人 器质性心脏病人器质性心脏病人,尤其患病窦综合征尤其患病窦综合征 的老年人的老年人
