1、心肌梗死心肌梗死Myocardial infarction以岭医院副院长以岭医院副院长-冯书文冯书文主任医师、教授主任医师、教授河北省中西医结合委员会微河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。循环专业委员会理事。河北省中西医结合委员会心河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员血管专业委员会副主任委员 河北省中医药委员会心血管河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员专业委员会副主任委员 2003年河北省红十字会抗非年河北省红十字会抗非典先进个人称号典先进个人称号 河北以岭医院副院长河北以岭医院副院长河北以岭医院大内科主任河北以岭医院大内科主任IntroductionAcute m
2、yocardial infarction,AMI 严重而持久的胸骨后疼痛严重而持久的胸骨后疼痛 心肌坏死标记物升高心肌坏死标记物升高 心电图进行性改变心电图进行性改变AMI病因和发病因和发病机制病机制冠状动脉内不稳定的冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞血管腔完全闭塞AMI 病理病理一、冠状动脉病变：一、冠状动脉病变：粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞血拴血拴冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系4.左主干：左主干：左心室广泛梗死左心室广泛梗死1.左前降支：左前降支：左室前壁、心
3、尖部、下侧壁、左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌前间隔、前乳头肌2.右冠：右冠：左室膈面（右优势型）、后间左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结隔、右室、窦房结、房室结3.左回旋支：左回旋支：左室高侧壁、膈面（左优左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结势型）、左心房、房室结二、心肌病变：二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后 2030min：少数心肌开始坏死少数心肌开始坏死 12h：多数心肌凝固性坏死多数心肌凝固性坏死 6h1d：间质充血、炎细胞浸润间质充血、炎细胞浸润 2d1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶心肌纤维溶解、形成肌溶灶
4、 1w2w：坏死组织吸收、纤维化坏死组织吸收、纤维化 6w8w：癍痕愈合癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后之后正常心肌纤维正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿后，间质充血、水肿 3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化后，肉芽组织增生、纤维化AMI 病变与心电图关系病变与心电图关系经典观念：经典观念：T波倒置：波倒置：心肌缺血心肌缺血 ST段抬高：段抬高：心肌损伤心肌损伤 病理性病理性Q波：波：心肌坏死心肌坏死将将AMI分为分为Q波波心梗和心梗和非非Q波波心梗心梗AMI 病变与心
5、电图关系病变与心电图关系目前观点：目前观点：ST段抬高，表示冠状动脉腔完全段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为进展为Q波心梗波心梗 为及时挽救存活心肌，现认为：为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于段抬高心梗等同于Q波心梗波心梗将将AMI分为分为STEMI和和NSTEMINSTEMI与与UA在发病机制、在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。是前者心肌酶升高。STEMI有其特定的发病机制、有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治临床表现
6、、心电图演变和治疗方法。疗方法。AMI 病理生理病理生理 AMI引起的心力衰竭称为引起的心力衰竭称为泵衰竭泵衰竭心功能按心功能按Killip分级法分级法分为四级：分为四级：I级：无明显心力衰竭级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部啰音级：有左心衰竭，肺部啰音12h不宜施行不宜施行PCI2.不对非梗死相关动脉施行不对非梗死相关动脉施行PCI3.由经验丰富者实施由经验丰富者实施PCI4.休克者先行气囊反搏再施休克者先行气囊反搏再施PCI适应证适应证注意点注意点AMI 直接直接PCI PCI术前术前PCI术后术后AMI 溶栓疗法溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药：目前国内常用三种溶栓药：1.尿激酶尿
7、激酶 UK2.链激酶链激酶 SK3.重组组织型纤维蛋白重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶酶原激活剂 rt-PAAMI 溶栓疗法溶栓疗法适应证适应证1.发病时间发病时间12h，年龄年龄75岁，如无岁，如无其他禁忌证仍应考虑其他禁忌证仍应考虑3.以上条件均符合但发病时间以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑段抬高，还应考虑AMI 溶栓疗法溶栓疗法禁忌证禁忌证 既往任何时候脑卒中史既往任何时候脑卒中史 颅内肿瘤颅内肿瘤 4周内活动性内脏出血周内活动性内脏出血 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压严重且未控制的高血压180/110mmHg 正在使用抗凝
8、药或有出血倾向正在使用抗凝药或有出血倾向 4周内创伤史周内创伤史 3周内外科大手术史周内外科大手术史 2周内曾行血管穿刺术周内曾行血管穿刺术AMI 溶栓再通指标溶栓再通指标直接指标：直接指标：间接指标：间接指标：1.抬高的抬高的ST段于段于2h内回降内回降50%2.胸痛于胸痛于2h内基本消失内基本消失3.2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常4.CK-MB峰值提前（峰值提前（14h以内）以内）冠状动脉造影达冠状动脉造影达TIMI血流血流IIIII级级冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥桥血管桥血管AMI 治疗治疗四、消除心律失常四、消除心律失常1.室颤、多形性室速或药物不能控制的室颤、多形性室速
9、或药物不能控制的室速：室速：电复律电复律2.室早或室速：室早或室速：利多卡因利多卡因3.缓慢心律失常：缓慢心律失常：阿托品阿托品4.II度以上度以上AVB：临时人工心脏起搏临时人工心脏起搏5.室上性快速心律失常依此选用：室上性快速心律失常依此选用：维拉维拉帕米帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律胺碘酮，药物无效电复律AMI 治疗治疗五、控制休克五、控制休克1.补充血容量：补充血容量：根据血动学参数调整根据血动学参数调整2.应用升压药：应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺3.应用血管扩张药：应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油硝普钠或硝酸甘
10、油4.主动脉内气囊反搏并直接主动脉内气囊反搏并直接PCIAMI 治疗治疗六、治疗心力衰竭六、治疗心力衰竭1.吗啡吗啡/度冷丁度冷丁+利尿剂（利尿剂（主要主要）2.硝酸甘油硝酸甘油3.发病发病24h内内禁用禁用洋地黄洋地黄AMI 治疗治疗七、其他治疗七、其他治疗1.无禁忌症尽早使用无禁忌症尽早使用 受体阻滞剂受体阻滞剂2.早期应用早期应用ACEI/ARB3.极化液疗法极化液疗法4.溶栓或溶栓或PCI后低分子肝素抗凝后低分子肝素抗凝右室右室AMI处理处理1.右心衰竭右心衰竭+低血压：低血压：补充血容量补充血容量2.应用正性肌力药：应用正性肌力药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.禁用禁用利尿剂利尿剂051015202530%死亡率死亡率CCU前前CCU溶栓溶栓PCI301584AMI 预后预后预防预防一级预防一级预防 二级预防二级预防 ABCDEABCDE 心肌桥心肌桥冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉；大多数心肌桥没有临床意义；“挤奶现象”；治疗：治疗：药物：受体阻滞剂，避免硝酸酯类药物等 手术：心肌桥松解术 无创电子束无创电子束CT冠脉造影冠脉造影。心肌桥松解术心肌桥松解术 切 暴 断 露 冠 肌 脉 桥上 内面 冠 的 脉心 解肌 除组 压织，迫 (supraarterial myotomy)谢谢！谢谢！
