1、复杂心电图分析解放军总医院 卢喜烈第1例 临床资料 女 性，45岁。一周前上楼时出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，休息后症状略缓解。站立时患者仍感头晕、乏力、腹胀，今为求进一步诊治入我院，以心功能不全、多浆膜腔积液收入院。端坐呼吸、双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，小便尿少，持续导尿。查体：双肺呼吸音低，心率119次/分，律齐，第一心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，质软，无压痛。双下肢中度凹陷性水肿辅助检查:超声(心脏)：左室心尖占位，心增大，左室整体功能减低，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽。肺部CT+增强：1、心包积液及双侧胸腔积液。2、右
2、肺部分不张，以右下肺为著。3、两肺散在斑片状阴影性质待定，考虑为炎症可能性大。4、右上肺及纵隔内钙化灶。心脏超声提示EF32%，左室心尖占位，右心增大，左室整体功能减低，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽，左室心尖部可见大小约1221mm团块样反声，考虑为血栓。心电图 心电图：窦性心动过速，102bpm，PR间期158ms，PR 间期158 ms，QRS 持续时间114 ms，QT/QTc 374/487 ms，P-R-T电轴58、269、54。全导低电压，不完全性右束支阻滞。异常q波II、III、aVF、V1、V2，V3-V6r递增不良。STV1-V3提高，T波平坦。
3、心电图诊断：？辅助检查 肌钙蛋白T 0.392ng/ml,脑利钠肽前体 22098pg/ml,直接胆红素 20.4umol/L,-谷氨酰基转移酶 279.2U/L,脂肪酶 328.2U/L,乳酸脱氢酶6380U/L,钙 1.92mmol/L,无机磷 1.62mmol/L,血清尿酸 750.5umol/L,丙氨酸氨基转移酶 2240U/L,葡萄糖 14.80mmol/L,碱性磷酸酶 169.3U/L,尿素 13.66mmol/L,天冬氨酸氨基转移酶 2200U/L,总胆红素 38.5umol/L,二氧化碳 19.7mmol/L,肌酐 140.0umol/L,钠 126.5mmol/L,氯化物 9
4、0.6mmol/L,血清白蛋白 33.9g/L,血红蛋白测定 130.0g/L,红细胞计数 4.46,1012/L,白细胞计数 17.39,109/L,中性粒细胞 0.85，血小板计数 93(可见大血小板）,109/L。临床 主管医师查房：患者目前诊断基本明确：1.急性重症心肌炎 2.心 功能不全IV级 3.左室血栓形成 4.肺部感染 5.胸腔积液。嘱：继续患者既往体健，急性发病，症状较重，发病前有感冒症状，考虑重症心肌炎可能性大，目前已经给予利 尿，营养心肌等对症支持治疗。加用强的松20mg，1/日，口服，治疗病毒性心肌炎。抗凝、营养心肌、减轻心脏负荷、利尿治疗，加用华法林钠片抗凝抑制血栓形
5、成，予多烯磷脂酰胆碱静点改善肝功能。严密观察患者病情变化。出院时情况：一般情况好，无不适主诉。查体：血压100/70 mmHg，两肺呼吸音清，心率60 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。出院诊断：1.急性重症心肌炎 心功能不全IV级 左室血栓形成 2.急性肾功能不全 3.2型糖尿病 3.肺部感染 4.急性肝功能衰竭。讨论 现就其诊断讨论如下：急性重症心肌炎：患者发病前1到3周多有上呼吸道感染（溶血性链球菌）或胃肠道病毒感染史，之后出现病毒性心肌炎的临床表现如心慌，胸闷，气短，胸痛，及与发热程度不平行的心动过速，严重时出现心功能不全的症状，活动后喘憋，平卧困难，尿少，查体可能会出现第一心音减低，心
6、动过速或心动过缓（少数病例），心脏杂音(舒张期奔马律),心音分裂，早搏，房颤心律等，心电图可出现心律失常，房早、室早二联律，房室传导阻滞等改变，超声心动图示弥漫性心肌收缩功能减低。此病可发展成急性心肌病或慢性扩张型心肌病，考虑到患者的临床及查体，辅助检查所见，急性重症心肌炎的可能性大。冠心病 急性心肌梗死：是在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，相应心肌发生持久、严重缺血，引起部分心肌缺血性坏死。典型临床表现维持久而剧烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶增高和心电图动态性改变，主要分为ST段抬高性心梗和非ST段抬高性心梗。心电图面向梗塞部位的导联ST段抬高、病理性Q波形成且呈动态演
7、变。实验室检查示心肌酶高。患者有胸闷表现，心肌酶、心电图等检查有心肌缺血表现，条件许可可行冠脉造影等检查排除该病。诊断：1.急性重症心肌炎 2.心功能不全IV级 3.左室血栓形成。第2例 患者男性，28岁，因“发作性下腹痛2天”于2019年9月07日收入心内监护室2019年9月13日出院，共住院6天。入院时情况入院时情况：患者以“发作性下腹痛2天”来院就诊，就诊过程中发现心电图异常（、AVF，V4-V6 ST段抬高0.2-0.4mv，）为治疗收住院。往有泌尿系结石。入院查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置于第五肋间左锁骨中线0.5cm未触
8、及震颤，心包摩擦感未触及。双下肢无水肿。入院诊断入院诊断：1、腹痛待诊 泌尿系结石 2、急性心肌梗死？急性心肌炎？住院诊治经过住院诊治经过：入院后行冠脉造影未见异常，考虑急性心肌炎，给予休息、营养心肌、对症、支持等治疗后患者要求出院，经请示主任后，同意出院。出院时情况出院时情况：1、注意休息，加强营养；2、定期复查，不适随诊。3.休息1月。4.按时服药。出院诊断出院诊断：1、急性心肌炎 2、泌尿系结石 出院医嘱出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、定期复查，不适随诊。3.休息1月。4.按时服药。心电图窦性心律，心率97bpm，PR间期144ms，QRS时限96ms，QT/QTc336/426m
9、s，QRS电轴83，II III aVF V3-V6ST提高，aVRST压低 第3例男性，63岁。QRS波群频率130bpm。双向性室性心动过速第 4 例 男性，85岁。病史特点：患者于2019年12月6日晚8时出现发热，当时测体温38.5，伴咳嗽，无咳痰，有双膝关节疼痛，无畏寒、寒战，无胸闷、气短、呼吸困难，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿急、尿频、尿急，自服药物（具体不详），体温降至正常。食欲及夜休尚可，大小便正常，为进一步检查及治疗收入我科。初步诊断：1.发热待查：肺部感染？2.先天性房间隔缺损 房缺封堵术后 3.左眼白内障术后。心电图特点：窦性P波规律出现，心房率82bpm,PR间期逐渐缩短1
10、60-110ms，QRS时限130-100-120ms,QRS呈LBBB-正常-RBBB参考答案：窦性心律，钟摆现象：LBBB,左束支逸搏心律，室性融合波，LQT，T波改变第5例患者男性，78岁。临床诊断：1.主动脉瓣狭窄关闭不全；2.升主动脉扩张；无心动过速史。WPW掩盖RBBB第6例 第7例 男，81岁，汉族，原发性肝癌微波消融治疗后1年6月余于2019年02月08日 入院。7月21日患者于我院行腹部超声示：肝右前叶下段近肠道处见一低回声肿块，大小约4.8cmx4.3cm，CDFI示其内可见丰富血流信号。肝右前叶低回声肿块，符合肝Ca声像图改变。于2009年7月30日行肝脏肿瘤活检穿刺+微
11、波消融治疗，后病理回报示：中分化肝细胞肝癌，部分间质纤维化；8月3日行第2次肝癌微波消融治疗。患者目前精神状态良好，体力情况良好。最后诊断：1.原发性肝癌 肝癌微波消融治疗后 2.肝硬化 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.高血压 间歇性同步RBBB+LAH第8例 男,86岁,因“发现血压升高30余年，阵发性心悸4天。”于2019年06月20日收入心内监护室，于2019-06-26出院，共住院6天。入院时情况：患者于30余年前查体时发现血压高，当时血压150/90mmHg，未行正规治疗，4天前无明显诱因出现阵发性心悸，来我院门诊查心电图：完全性左束支传导阻滞，室性早搏。于2019年3月24日住院。心脏
12、超声心动图提示:左室舒张末内径62mm、左室收缩末内径51mm、左室射血分数35。节段性室壁运动障碍（前壁、前间壁、室间隔）左室整体功能减低、心尖部室壁瘤形成、肺动脉瓣轻度反流。近4天来睡眠欠佳，出现阵发性心悸，自测心率偏快，症状发作时无黑蒙、意识丧失、抽搐、跌倒、跌伤、大、小便失禁。就诊于我院急诊科，症状缓解不满意,今为求进一步诊治入我院，以心律失常阵发性室上性心动过速收入我科。患者目前精神状态一般，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。入院诊断：1.心律失常 2.加速性室性自主心律 3.阵发性室性心动过速 4.完全性左束支传导阻滞 5.冠状动脉粥样硬化
13、性心脏病 6.陈旧性前间壁心肌梗死 7.高血压 2级心电图诊断？VT基础上的VT第9例 男,85岁,因“活动后心悸、气短7年，加重1个月。”于2019年07月12日收入病室，于2019-07-27出院，共住院15天。入院时情况：患者于2019年5月出现心悸、气短不适症状，活动时加重，上述症状持续约10分钟，休息可缓解。伴乏力、胸闷，症状发作时无头痛、咳嗽咳痰、恶心呕吐、腹痛腹泻、双下肢水肿、大汗、黑蒙、胸痛。病后于我院门诊诊断为冠心病，应用单硝酸异山梨脂缓释片等治疗后缓解。1个月前上述症状发作频繁，阴雨、闷热天气时好发，今为求进一步诊治入我院。超声心动图：左房增大，主动脉瓣中度反流，轻度肺动脉
14、高压。入院诊断：1.慢性支气管炎 2.高血压级（极高危）3.前列腺增生住院。出院时情况：一般情况好，无不适主诉。血压130/70mmHg。双肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，未闻及病理性杂音。出院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 2.慢性支气管炎 3.高血压级（极高危）4.心律失常 房性、室性早搏 5.前列腺增生心电图诊断间歇性RBBB第10例 男,82岁,因“间断心慌、胸闷1年余，加重伴右肩部放射痛 1月”于2019年10月22日收入院。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，PCI术后，心功能级；2.心律失常，室性早搏；3.肺癌；4.慢性肾功能不全；5.痛风。心电图诊断间歇性LBBB 谢 谢 ！
