1、心包压塞时外科干预时机的选择心包压塞时外科干预时机的选择 新疆自治区中医医院新疆自治区中医医院CCU 姜述斌姜述斌n结核、风湿、病毒、化脓性炎症、n非特异性心包炎、肿瘤、外伤、n尿毒症、SLEn甲状腺疾病、急性心梗、n心功能不全。急性心包压塞n心包腔内液体快速积聚引起心包腔内压力急剧升高，导致全身急性血流动力学障碍的急性心脏压迫综合征。心包内的液体可以是血液、脓液或渗出液。急性心包压塞的病因n介入手术中或手术后：PCI、射频消融术、起搏器植入、先心介入等。n创伤：心外科手术,胸部创伤,放射性损伤，心肺复苏、心肌梗死、主动脉夹层、肿瘤等。心包压塞的发生率nRFCA:在PSVT消融时 0.5-1.
2、27%nPCI:0.5-2%、使用旋磨、CTO、钙化病变、支架选择过大等PSVT消融时心脏压塞的原因 n冠状静脉窦电极放置电极穿破冠状静脉窦，主要是由于电极头端遇阻力后用力推送所致。n右心房内用力推送导管导管进入右心耳后头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送会导致右心房穿孔。n左心房内操作导管导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔，并且该处房壁较薄，穿孔后不易闭合，易导致心脏压塞并且经导管穿刺引流不易控制n 左室内操作导管，消融电极以大弯跨过主动脉瓣后在左心室内伸直时顶破左心室n射频消融导致心脏破裂n经主动脉逆行法消融左侧旁道时，导管跨二尖瓣口入左心房操作时导管未能跨过二尖
3、瓣口，相反顶到左室下后壁，如果此时过度钩挂并且用力推送导管会导致左心室后侧壁穿孔n房间隔穿刺有导致右心房、冠状静脉窦和左心房等部位穿孔的可能。心脏压塞的机理n关键点：损伤的心脏、动静脉导致血液外渗至心包，血流量在心包腔内产生的压力超过心包容量的代偿能力，心包腔压力超过15-20mmHg时产生压塞心脏压塞发展速度的有关因素心脏压塞发展速度的有关因素 1.心包内液体积聚的速度 2.心包内积液量 3.心包的顺应性 4.循环血容量心脏压塞的可疑表现n在导管操作时局部阻力的增加，导管行走异常n导管操作时病人感觉疼痛n导管头端异常游离，出心影。心脏压塞的早期临床表现心脏压塞的早期临床表现n血压下降、心率加
4、快血压下降、心率加快n面色苍白、气短、出汗、烦躁面色苍白、气短、出汗、烦躁n颈静脉怒张、奇脉颈静脉怒张、奇脉n动脉血氧饱和度的下降、波幅的减低动脉血氧饱和度的下降、波幅的减低以上临床表现，排除迷走反射（静脉应用阿托品和多巴胺不缓解）即可初步诊断，辅以心脏超声诊断可确诊。特征性X线表现 心影增大，但搏动消失，如未出现心脏骤停，则在心影内可以见到搏动的心脏 心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，分布于心影左侧缘和膈面，即心尖部及前壁和下壁近心尖部。心包压塞的胸部X线 透视下心影搏动减弱，可见心影透亮区CS电极置入时夹层破裂超声对心脏压塞的诊断和监测早期的心脏超声检查早期的心脏超声检查对高
5、危疑似病人的定对高危疑似病人的定时检查时检查对心包压塞疗效的评对心包压塞疗效的评价随访价随访n等级等级 ML 液体宽度液体宽度 部位部位 n微量微量 3050 23MM 房室沟房室沟n少量少量 50200 5MM 左室后壁左室后壁n中量中量 200500 510MM 右室前壁右室前壁 1020MM 左室后壁左室后壁n大量大量 500 15MM 右室前壁右室前壁 20MM 左室后壁左室后壁抢救措施抢救措施 维持血流动力学稳定是抢救的重中之重。绝大多数患者首选经皮穿刺引流 穿刺针证实穿入心包。沿导丝经动脉鞘送入猪尾导管或深静脉管进行引流，引流后可使患者症状迅速缓解，至无血液抽出后将引流管固定于皮肤
6、，尾端连于三通后保持无菌，保留引流管1224 h 后可拔除 n 在抽出心包积液后，根据术中肝素的用量，酌情静脉注射相应剂量的鱼精蛋白n 从心包腔抽出的血液可经静脉自身回输，这有助于维持血压，但回输心包内血液量过大(8001 000 mL)有导致弥漫性血管内凝血(DIC)等不良后果的可能判断穿孔部位为左心耳者，原因是左心耳不同于心房，其收缩力差，一旦穿孔自行闭合困难心脏穿孔较大，出血较急，心包的去纤维作用来不及发挥而形成凝血块，虽然引流管位于心包腔内，但是难以充分引流出心包积血，心脏压塞不能解除。此种情况极为凶险，需当机立断在导管室内行开胸修补。心脏压塞开胸手术适应症 n 如果短时间内心包引流量
7、超过350mL，仍需反复抽吸积血才能保持血流动力学稳定者n 证实活动性出血，观察1-2小时无明显减少趋势或可疑有心脏压塞n 术后3-5小时内，引流量超过200ml/h或引流量大于4ml/kg，观察1-2小时无明显减少趋势病例一病例一xxx，女性，汉族，女性，汉族，51岁，以岁，以“心慌间作心慌间作6 6天伴头晕间作天伴头晕间作2 2天天”为主诉入我院。为主诉入我院。病例简介病例简介入院诊断：心律失常入院诊断：心律失常 频发房早频发房早 短阵房速短阵房速 阵发性室上速阵发性室上速入院胸片结果入院胸片结果右上肺片絮状影，考右上肺片絮状影，考虑继发型结核，请结虑继发型结核，请结合临床。合临床。右隔下
8、小结节影，请右隔下小结节影，请随访。随访。n术中电生理检查：术中电生理检查：频发房早，侧旁道，准备行房间隔穿频发房早，侧旁道，准备行房间隔穿刺术行射频消融术全面治疗两种心律失常。刺术行射频消融术全面治疗两种心律失常。腔内电生理检查腔内电生理检查:左侧旁路左侧旁路左侧旁路射频消融成功 观察期间，患者心观察期间，患者心率、血压无明显波率、血压无明显波动，但显示心影波动，但显示心影波动明显减弱，故行动明显减弱，故行心包穿刺，先后于心包穿刺，先后于4 4小时内共计抽出约小时内共计抽出约200ml200ml不凝血。不凝血。3-43-4小时内反复查超声小时内反复查超声显示心包积液量增加不显示心包积液量增加
9、不明显。但此时患者心率明显。但此时患者心率逐渐由逐渐由120120次次/分增加至分增加至140140次次/分，动态观察时，分，动态观察时，发现患者左侧胸腔出现发现患者左侧胸腔出现液体，液量逐渐增加，液体，液量逐渐增加，左肺被压缩，纵膈出现左肺被压缩，纵膈出现右侧偏移。右侧偏移。急诊开胸手术，术中见左房顶部穿孔部位已急诊开胸手术，术中见左房顶部穿孔部位已自凝。自凝。心包左侧脂肪垫有暗红血肿和活动出血点，心包左侧脂肪垫有暗红血肿和活动出血点，予缝扎止血处理、输血治疗。予缝扎止血处理、输血治疗。病例二病例二xxx，女性，汉族，女性，汉族，79岁，以岁，以“心悸伴头心悸伴头晕发作晕发作2 2年余年余”为主诉入我院。为主诉入我院。病例简介病例简介入院诊断：入院诊断：冠心病冠心病 度房室传导阻滞度房室传导阻滞治疗方法 植入永久起搏器 n心脏超升显示：心包内少偏中量积液n心脏超升显示：心包内少偏中量积液n导管室内开胸引出150ml暗红色血。n抢救无效死亡。
