1、心律失常心律失常 中山大学附属第一医院心内科 何建桂心律失常中山大学附属第一医院心内科1.概述2.抗心律失常药物-分类及代表药3.窦性心律失常-病窦综合征4.房性心律失常-心房颤动5.交界性心律失常-阵发性室上速6.室性心律失常-室早及室速7.房室传导及室内传导阻滞房室传导阻滞授课内容概述授课内容传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 心律失常频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序一.冲动形成异常1.窦房结心律失常2.异位心律(房性、
2、交界性、室性)二、冲动传导异常1.生理性(干扰及房室分离)2.病理性 (传导阻滞)3.房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类一.冲动形成异常心律失常的分类触发机制 后电位产生于动作电位的 Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常心律失常的机制1.冲动形成异常 自律性增高触发活动触发机制 后电位产生于动作电位的心律失常的机制1.冲动形心律失常的产生机制2.冲动传导异常：折返心律失常的产生机制2.冲动传导异常：折返1.病史2.体检 3.ECG 4.Holter 5.食管心电图 6.心内电生理检查心律失常的诊断心律失常的诊断抗心律失常药物分类分为(A、B、C)，类抗心律
3、失常药物分类分为(A、B、C)，类 Phase 1 快速复极初期：钾离子外流 Phase 0 快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极 Phase 2 平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流 Phase 3 快速复极末期:钾离子外流 Phase 4 静息期5 Phases心肌细胞的动作电位P h a s e 1 P h a s e 0 P h a s e 2 P h a s e类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因
4、、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常抗心律失常药物分类I A 类 中度减慢动作电位0 相上升速率，减慢传导，I B 类 IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常 II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类I C 类 明显减慢0 相上升速率，显著减慢传导，轻I I 类 III类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常 类：类：阻滞钙通道阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。代表药：维拉帕
5、米、地尔硫卓。主要用于：主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常药物分类I I I 类 延长动作电位时程类：阻滞钙通道抗心律失常药物1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态窦房结综合征窦性心律失常窦性心动过速窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分 窦性心律失常正常窦性心律：窦性心律失常窦性停搏：窦房结停止发放冲动。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出
6、现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性心律失常窦性停搏：窦性心律失常窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦性心律失常窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时窦性心律失常心电图表现：1.持续而显著的窦性心动过缓（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮
7、等 非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速(一)自律性房性心动过速 房性心动过速(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速(二)折返性房性心动过速房性心动过速三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100
8、-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治 疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：房性心动过速病 因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心房扑动心电图：1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；2.心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定3.QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动心电图：心房扑动1.原发病的治疗；2.最有效、迅速终止房扑的方法
9、为直流电复律3.药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律心房扑动治 疗：心房扑动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。心房颤动病因：心房颤动心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动心电图：心房颤动治 疗：一、急性房颤：处理
10、原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。心房颤动治 疗：心房颤动治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动治 疗：心房颤动二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(
11、有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等冠心病等)长期抗凝，口服华法林，长期抗凝，口服华法林，INR:INR:2.0-3.02.0-3.0 无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动二、预防栓塞并发症心房颤动1.交界性早搏2.交界性心律3.非阵发性结性心动过速4.阵发性室上速房室交界性心律失常交界性早搏房室交界性心律失常交界性早搏交界性早搏 ECGE
12、CG：提早出现的提早出现的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正常或变形，波形可正常或变形，逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、）、之中之中或之后或之后(RP0,20s)RP0,20s)通常不需治疗。通常不需治疗。房室交界性心律失常交界性早搏房室交界性心律失常多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。阵发性室上性心动过速多为折返机制引起阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速
13、的心电图：1.心率140250次/分，节律整齐；2.QRS形态可正常或畸形3.P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图：阵发性室上性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速临床表现：阵发性室上性心动过速治疗：一、终止急性期发作1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与阻滞剂4.
14、IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药：低血压患者6.直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速治疗：阵发性室上性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术阵发性室上性心动过速治疗：阵发性室上性心动过速心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维预激综合征心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一Wolff-Parkinson-White综合征1.1.PR0.12PR0.12；2.2.QRSQRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；波起始部位粗
15、钝波，终未部分正常；3.3.继发性继发性ST-TST-T改变改变 A A、B B型预激：根据型预激：根据V1V1导联导联QRSQRS波主波方向波主波方向 Wo l f f-P a r k i n s o n-Wh i t e 综合征 P R 0.5，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端扭转性室速E C G 发作时Q R S 波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。2.可用阿托品、异丙肾上腺
16、素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端扭转性室速病 因：尖端扭转性室速心室扑动与颤动心室扑动与颤动病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗：立即抢救。心室扑动与颤动病 因：心室扑动与颤动程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞程度：心脏传导阻滞房室传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞心脏传导阻滞定义：房室交界区脱离了生理
17、不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等房室传导阻滞定义：房室传导阻滞体 检：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。房室传导阻滞体 检：房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波度房室传导阻滞 窦性P 波规律出现度房室传导阻滞即文氏阻滞II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现
18、 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍即文氏阻滞I I 度I 型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长)。II度II型房室传导阻滞 窦性P 波规律出现I I 度I I 型房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室传导阻滞I I I 度型房室传导阻滞1.病因治疗。2.I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试
19、用。4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗病因治疗。房室传导阻滞的治疗定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内传导阻滞定义：室内传导阻滞正常心室激动顺序室内传导阻滞正常心室激动顺序室内传导阻滞（1）V1呈rsR；（2）I、V6导联S波宽深；（3）QRS0.12（4）STT改变；完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；（2）V1呈QS或rS 波型；（3）QRS0.12；（4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞（1）I、V 6 导联R 波宽大，顶部有切迹或粗钝；完全性左治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞室内传导阻滞治疗：室内传导阻滞谢谢!谢谢!
