1、辽宁医学院心内科辽宁医学院心内科张张 英英 杰杰分叉分叉室上速伴差传室上速伴差传束支阻滞束支阻滞旁路前传旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）前前 言言前前 言（形态分类）言（形态分类）V1导联导联QRS形态形态LBBBV1V5RBBBV1V5 （Morady et al.JAMA 1995，254：27902792）宽宽QRS诊断的常见误区诊断的常见误区【White先生先生的悲剧的悲剧】n6464岁的岁的WhiteWhite先生因先生因“突发心悸突发心悸2 2小时小时”送入医院急诊室送入医院急诊室n入院时，轻度的短促
2、呼吸，无胸痛。既往：高血压入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压n体检：有些焦虑但自感体检：有些焦虑但自感“舒适舒适”，血压，血压110/70mmHg110/70mmHg，心律规整，心律规整155155次次/分。分。除了除了“偶尔颈静脉压增高偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征外无其它心衰体征n心电图显示其频率心电图显示其频率145145次次/分规整的节律，分规整的节律，QRSQRS波波160ms160ms（见图（见图1 1），无患），无患者以往的心电图用于分析者以往的心电图用于分析诊断：室上性心动过速？室性心动过速？诊断：室上性心动过速？室性心动过速？n就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过
3、速自动转复为频率为就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为7575次次/分的窦分的窦性心律。经过性心律。经过1 1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生n两周后，两周后，WhiteWhite先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒n家属呼叫家属呼叫911911，当复苏人员到达时，当复苏人员到达时，WhiteWhite先生已经出现了顽固性心室颤先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复动，窦性节律
4、再也未能恢复图图1 心电图因为心电图因为BP稳定诊断为室上性心动过速稳定诊断为室上性心动过速 病史的价值病史的价值u提供诊断线索提供诊断线索u病史越长（病史越长（3y）SVT可能越大可能越大u最有价值的病史最有价值的病史 合并合并MI、HF高度提示高度提示VT MI宽宽QRS心动过速心动过速，VT可能性可能性98 MI在先，宽在先，宽QRS心动过速在后，心动过速在后，VT可能性几乎可能性几乎100体检的重点体检的重点u寻找寻找AV分离的体征分离的体征 静脉炮静脉炮A波波 S1的强弱不等的强弱不等 逐次心搏间的逐次心搏间的SBP不等不等u心电监护下增加迷走神经张力心电监护下增加迷走神经张力 心动
5、过速突然终止心动过速突然终止SVT？显露显露AF/Af 显露显露VA的房室传导的房室传导 心电图的鉴别诊断作用心心 电电 图图n心动过速的心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形）导联心电图（肢导联电轴，胸导波形）n加做加做12个长描导联（寻找个长描导联（寻找P波和分析波和分析P与与QRS关系）关系）、V1 必要时应加做食管导联（有助于显示必要时应加做食管导联（有助于显示P波）波）n发作前（或后）的心电图发作前（或后）的心电图n找找P波，明确波，明确P波与波与QRS的关系的关系n分析分析QRS波特征（时间、电轴和波形）波特征（时间、电轴和波形）n发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞
6、、预激综合征及发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与与WCT时时QRS波形的关系）波形的关系）心电图分析心电图分析（1）分析分析P与与QRS的关系的关系u逆逆P数量少于数量少于QRS数量数量u STT形态不规则形态不规则u 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波u 食管导联心电图食管导联心电图 重点房室分离（难，占重点房室分离（难，占2050%）心电图长条记录有助于发现房室分离心电图长条记录有助于发现房室分离V：A2：1传导传导室房分离的间接征象室房分离的间接征象STT不规不规则则心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波VT融合波融合波（F）夺获夺获（C）心电图分析心电图
7、分析（2）分析分析QRS特征特征 u QRS时间：呈时间：呈RBBB型型0.14s LBBB型型0.16suQRS电轴：重度右偏（电轴：重度右偏（-180-90）LBBB型伴电轴右偏（型伴电轴右偏（+90+180）u胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性uQRS波形特征不符合典型波形特征不符合典型RBBB和和LBBB支持支持VT心电图分析心电图分析（3）发作前后心电图发作前后心电图u窦性心律窦性心律QRS波形波形 室内阻滞且与室内阻滞且与WCT时相同（束支折返室速除外）时相同（束支折返室速除外）有预激表现，且预激波方向与有预激表现，且预激波方向与WCT时初始向量方向一致时初始向量方向一致u早搏
8、波形早搏波形 有室早且波形与有室早且波形与WCT时相同，支持时相同，支持VT 有房早伴室内差异传导，且波形与有房早伴室内差异传导，且波形与WCT时相同，支持时相同，支持SVT诊断诊断基线和宽基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式支阻滞模式 n如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导支阻滞差异性传导 宽宽QRS波心动过速波心动过速QRS波较基础心电图波较基础心电图QRS波窄波窄 n
9、在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统室）或较早进入希浦系统 基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速波心动过速的原因为室性心动过速 心电轴极度右偏心电轴极度右偏几乎肯定为几乎肯定为VTVT胸前导联胸前导联QRS负向同向性负向同向性几乎几乎100VT胸前导联胸前导联QRS正向同向性正向同向性大
10、多数大多数VTBrugada 流程图流程图uRS型指真正的型指真正的RS波，波，不是不是QR，QRS，R或或rsRuRS间期指间期指R波至波至S波最波最低点，不是低点，不是S波终点波终点左左/右束支阻滞右束支阻滞V1的标准形态的标准形态左左/右束支阻滞的标准形态右束支阻滞的标准形态LBBB型宽型宽QRS心动过速提示心动过速提示VT的的ECG特征特征RBBB型宽型宽QRS心动过速提示心动过速提示VT的的ECG特征特征根据根据Brugada 流程图诊断根据根据Brugada 流程图诊断根据根据Brugada 流程图诊断根据根据Brugada 流程图诊断根据根据Brugada 流程图诊断VT与经旁路
11、前传的与经旁路前传的SVT鉴别鉴别Brugada流程图流程图2前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程图流程图1排除排除SVT伴差传，拟诊伴差传，拟诊VT者者V4V6的的QRS主波向下主波向下是是VT否否V2V6任何一个出现任何一个出现QR形形是是VT否否QRS波群多于波群多于P波波否否是是VT旁路前传旁路前传SVT预激合并房颤具预激合并房颤具有有3项特征表现项特征表现心室率极快心室率极快/RR绝绝对不整对不整VT？SVT？A：VTB：VTC:旁道前传旁道前传SVTVT？SVT？Vereckei新新4步流程图步流程图特发性室性心动过速特发性室性心动过速具有特征具有特征ECG，可通过，可通
12、过RFCA根治根治单形性单形性IVT的临床特征的临床特征 LBBB形态形态IVT RBBB形态形态IVT起源部位起源部位 通常起源通常起源RVOT 通常起源通常起源LV间隔下部间隔下部性别性别 女性居多女性居多 绝大多数为男性绝大多数为男性心动过速类型心动过速类型 通常为非持续性通常为非持续性 通常为持续性通常为持续性机制机制 自律性增高自律性增高/触发活动触发活动 折返折返/触发活动触发活动诱发诱发 运动运动 5070 2050 PES 25 75 PESISO 50 90预后预后 好好 好好AAD 异搏定异搏定/类药类药/阻滞剂阻滞剂 异搏定异搏定/类药类药RF成功率成功率 90 95 l
13、 右室流出道特发右室流出道特发VT的的ECG特征特征u、aVFaVF导联呈高幅导联呈高幅R R形态（形态（L/RL/R室流出道）室流出道）u胸前导联胸前导联QRSQRS呈典型呈典型LBBBLBBB形态形态u导联导联QRSQRS形态与室速在右室流出道内的位置有关形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相（低幅多相RVOTRVOT间隔部）；间隔部）；R R形态形态RVOTRVOT游离壁游离壁起源于右室流出道起源于右室流出道VT起源于右室流出道起源于右室流出道VT左室间隔面特发左室间隔面特发VT的的ECG特征特征u起源于起源于HisHisPurkingjePurkingje系统的左后分支区域系统的
14、左后分支区域uV V1 1导联导联QRSQRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态uQRSQRS宽度多在宽度多在0.110.110.14s0.14s之间之间u电轴左偏或极度右偏电轴左偏或极度右偏u可有室房分离或非固定可有室房分离或非固定1 1：1 1关系关系u这这ECGECG特征不是特征不是100100可排除可排除SVTSVT伴差传，只是伴差传，只是SVTSVT合并合并“RBBBRBBB左前分支阻滞左前分支阻滞”这种特殊机会少这种特殊机会少u易误诊为易误诊为SVTSVT，关键是要有诊断意识，关键是要有诊断意识起源于左室间隔面特发起源于左室间隔面特发VT1起源于左室间隔面特发起源于左室间隔面特发VT
15、2起源于左室间隔面特发起源于左室间隔面特发VT3起源于左室间隔面特发起源于左室间隔面特发VT4起源于左室间隔面特发起源于左室间隔面特发VT5Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointu 粗略浏览粗略浏览ECG，观察有无，观察有无VT的特征性图形的特征性图形胸前导联胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向者排波是否具有同向性（正向同向者排除经旁路前传除经旁路前传SVT）额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏是否起源右室流出道或左室间隔面特发是否起源右室流出道或左室间隔面特发VT是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传u仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据u胸前导联有无胸前导联有无RS图形，并测量图形，并测量RS间期是否间期是否100msDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpoint
