1、阵发性室上性心动过速的诊治阵发性室上性心动过速的诊治1我的心在狂舞但这并没有我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！给我带来快乐！2分类分类房室结参与的室上性心动过速房室结参与的室上性心动过速 （9090）房室结折返性心动过速 AVNRT房室折返性心动过速 AVRT房性心动过速房性心动过速 （1010）房内折返性心动过速 IART自律性房性心动过速 AAT窦房折返性心动过速 SART3房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速发病率发病率 国外：50 国内：2030 女性：65 多于男性 多在40岁以前发病分型分型 慢快型 S-F 90%快慢型 F-S 6%慢慢型 S-S 4%4慢快型慢快型AVNR
2、TAVNRT双径路的电生理特点双径路的电生理特点 双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离而非解剖上的双径路而非解剖上的双径路快径路快径路：传导速度快不应期长：传导速度快不应期长慢径路慢径路：传导速度慢不应期短：传导速度慢不应期短5慢快型慢快型AVNRTAVNRT房室结双径路的房室传导曲线房室结双径路的房室传导曲线图1正常房室结前向传导曲线 房室结双径路的房室前向传导曲线6慢快型慢快型AVNRTAVNRT形成机制形成机制 折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位 的现象。的现象。三要素三要素 激动传导的双径
3、路：解剖上、功能上、人工激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工 一条径路单向阻滞：解剖上、功能上一条径路单向阻滞：解剖上、功能上 另一条径路存在缓慢传导另一条径路存在缓慢传导触发触发 适时的早搏适时的早搏 少数情况窦律下即可触发少数情况窦律下即可触发7慢快型AVJRT图2慢快型AVNRT折返机制8慢快型慢快型AVNRTAVNRT体表心电图特点体表心电图特点窦律时可出现下列情况提示双径路存在窦律时可出现下列情况提示双径路存在突然或持续的PR延长，似度AVB(见图3)PR交替现象单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时心动过速时P与与QRS几乎重叠几乎重叠RP/50ms(图8)心房心室
4、刺激均可诱发或终止心动过速心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为心动过速发作前表现为PRPR或或AHAH间期延长间期延长,且有临界值。且有临界值。逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A A波最早各导波最早各导联联VAVA均融合（图均融合（图8 8）15图8 AVNRT心内电图 图8跳跃现象16快慢型AVNRT双径路的电生理特点 快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长 慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短17快慢型快慢型AVNRT图9快慢型AVNRT折返机制18快慢型AVNRT心电图特点窦律时不能显现双径现象心动过速时RPPR，P多在下一个Q
5、RS波前形成假波常无休止发作可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速19 快慢型AVNRT电生理特点心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临界值。逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早（见图11）。20图10快慢型AVNRT体表心电图2122慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT 以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。图12多径路房室结前向传导曲线23 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT心电图特点图
6、13频率相对较慢心动过速发作时RP/P/R，RP/70ms 可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速24慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT电生理特点心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口A波最早（图14）25图13慢慢型AVNRT体表心电图262728预激综合征的分类及心电图特点预激综合征的分类及心电图特点典型预激综合征典型预激综合征 PR0.10s 初始有波 PJ间期正常 可有继发性ST-T改变短短P-R综合征综合征 PR0.12s （LGL）QRS时间正常，无波变异型预激综合征变异型预激综合征
7、PR正常或延长 （Mahaim）QRS时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏，初始有波 心动过速时与窦律的QRS形态一致 可有继发性ST-T改变29 WPWWPW综合征综合征 WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.10.3，男性多于女性。30WPWWPW综合征综合征房室旁路分类 显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传 功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显 示旁路传导，无预激波。31显性旁路的体表心电图定位波定向：将具有预激特征的QRS综合波起始部
8、40ms规定为波（图15）波正向用“”表示，指波位于基线以上波负向用“”表示，指波位于基线以下波在等电位线用“”表示，指与有明确预激导联同步记录的QRS波无波、波双向或波起始时偏离基线32图图1533显性旁路的体表心电图定位 胸前导联QRS波移行 以胸前导联QRS波R/S1的导联为移行导联，如某胸前导联R/S1,则QRS移行在这两个导联间。34WPWWPW综合征综合征旁道位置的定义图1635WPWWPW综合征综合征机制：波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向预激波。方法：V1导联QRS波和波定左右，右侧及左侧间隔、avF 波定前后，左侧游离壁、avL
9、波定前后（图1721）36图173738图19左后间隔、左前间隔图1939图20右游离壁7、9点右前间隔右后间隔4041房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）分类 顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）95逆向型房室折返性心动过速（AAVRT）542 O OAVRTAVRT房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。房室旁路的电生理特点旁路的传导速度快于房室结旁路的有效不应期多长于房室结无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性43O-AVRTO-AVRT机制：折返 图2244O-AVRTO-AVRT心电图特点1020RR间期长短有交替现象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若
10、伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。(图23）心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2V4明显。逆行P形态：左侧 V1（）、（），右侧V1（）且下降支与QRS波终末相连（图24、26）心动过速时RP/70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/ERP/V130ms左侧，RP/V1RP/E30ms右侧，RP/ERP/V1200次/分。QRS宽大畸形0.140.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/P/R 房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。多数病人刺激迷走神经效果
11、不显。58A-AVRT电生理特点心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）59图33 6061窦房折返性心动过速（窦房折返性心动过速（SARTSART）机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔23个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R 可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速62房内折返性心动过速（房内折返性心动过速（IARTIART）机制：激动在心房内的折返临床和心电图特点多发
12、生在器质性心脏病的患者P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关,多数RP/P/R 可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速63自律性房性心动过速（自律性房性心动过速（AATAAT）机制：心房肌自律性增高临床和心电图特点几乎只见于器质性心脏病P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/P/R 可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制心动过速发作时具有温醒现象64阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断 SART IART AAT AV
13、JRT AVRTP/波形态与窦律相比相同不同不同逆行 逆行P/R与SVT频率的关系相关相关相关无关 无关RP/P/R RP/P/R RP/P/R RP/P/R RP/P/R(SF/SS)RP/P/R(FS)程序刺激诱发/终止 能能不能能能刺激迷走神经对SVT的影响终止不能不能终止终止房室阻滞对对SVT的影响无无无无终止温醒现象无无有无无65治疗治疗折返的维持：折返周期（RR间期）折返环路中每一部分的有效不应期折返的终止：破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路66药物治疗药物治疗 作用环节抑制房室结传导，延长不应期：（阻滞剂）、（异搏定）、洋地
14、黄、ATP抑制房室结和旁路的传导：a（普鲁卡因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮）67药物治疗药物治疗药物选择AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%68非药物治疗非药物治疗刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快速起搏适应症：药物无效
15、 合并窦房结功能异常者 部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗69非药物治疗导管射频消融明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者相对适应症：预激综合征合并房颤室率不快者显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻非适应症：显性预激无心动过速，无症状70非药物治疗导管射频消融非药物治疗导管射频消融成功率、复发率、并发症 2000年全国导管射频消融治疗快速心律
16、失常总汇。136家医院注册，10811例类型例数成功率复发率并发症AVJRT3429 98.8%2.3%0.8%S-F 3284 98.8%2.3%0.8%F-S 106 98.0%1.9%2.8%S-S 39 94.9%2.7%2.6%AVRT 6091 97.8%1.7%1.0%左 4533 98.9%1.2%1.1%右 1558 95.0%3.0%0.5%AT 224 83.9%8.0%0左 23 65.2%13.3%0右 201 86.1%7.5%071非药物治疗导管射频消融治疗非药物治疗导管射频消融治疗常见并发症（100例）AVNRT最常见度房室传导阻滞占21%，AVRT血管并发症多
17、占21%血管并发症28%，气胸24%，完全性AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，脑栓塞1%，其他8%，无死亡。72非药物治疗导管射频消融非药物治疗导管射频消融术前准备完善术前检查：血常规、血型、肝肾功能、出凝血时、心肺情况分析心电图和电生理资料术前药物：术前停用抗心律失常药5个半衰期，如有发作用半衰期短的药物或食道调搏，预激伴房颤者可口服胺碘酮0.2 bid1-2W术前谈话、签手术协议术前4小时禁食73非药物治疗导管射频消融非药物治疗导管射频消融术后处理无并发症的在心内科病房，有并发症的在监护病房穿刺动脉病人应卧床12-24h，沙袋压迫穿刺部位6h，仅穿刺静脉卧床6h，沙袋压迫2h注意观
18、察血压、心律、心电图、及时发现并发症有深静脉血栓高危者（高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药）可在穿刺部位包扎2h后应用肝素术后阿司匹林50-150mg，1-3个月出院前复查心电图、心脏超声、胸片、建立随访制度74非药物治疗导管射频消融非药物治疗导管射频消融成功标准AVRT 显性预激波消失，电生理检查旁路前传功能消失旁路逆传功能消失，心室刺激室房分离或经房室结逆传显性旁路应具备两条，隐匿性旁路具备第二条即可AVNRT房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVJRT房室结前传跳跃现象未消失，但用异丙肾上腺素后不能诱发无度或度以上的房室阻滞AT采用各种心房刺激（包括静点异丙肾上腺素）均不能诱发AT，消融成功后观察30min，重复上述刺激仍不能诱发AT7576
