1、心力衰竭心力衰竭1心力衰竭是由于各种原因引心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。循环淤血的一种临床综合征。23.原发性心肌损害原发性心肌损害 .心脏负荷过重心脏负荷过重.心室充盈受限心室充盈受限心力衰竭心力衰竭 基本病因基本病因4 心力衰竭心力衰竭 诱因诱因1.感染：呼吸道感染感染：呼吸道感染2.心律失常：心房颤动心律失常：心房颤动3.血容量增加血容量增加4.过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动5.治疗不当治疗不当6.原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病5心力
2、衰竭心力衰竭 病理生理病理生理.代偿机制代偿机制.各种体液因子的变化各种体液因子的变化 .关于舒张功能不全关于舒张功能不全 .心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑6.代偿机制代偿机制1)机制机制2)心肌肥厚心肌肥厚3)神经体液代偿机制神经体液代偿机制7低排低排充血充血心脏指数心脏指数()左心室舒张末压左心室舒张末压()左心室功能曲线左心室功能曲线正常正常心力衰竭心力衰竭8心肌肥厚心肌肥厚9神经体液代偿机制神经体液代偿机制 1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强2.激活激活10.体液因子的变化体液因子的变化 1)心钠肽和脑钠肽（、心钠肽和脑钠肽（、)2)精氨酸加压素（）精氨酸加压素（）3)内皮
3、素（内皮素（,）11 分别由心房肌和心室肌细胞合成分别由心房肌和心室肌细胞合成 心腔壁受到牵张时合成释放增多心腔壁受到牵张时合成释放增多 二者生理功能相似：二者生理功能相似：血管扩张血管扩张排钠利尿排钠利尿对抗交感神经和活性对抗交感神经和活性12由垂体后叶分泌由垂体后叶分泌抗利尿和周围血抗利尿和周围血管收缩作用管收缩作用13 由血管内皮细胞释放由血管内皮细胞释放 强烈缩血管作用强烈缩血管作用、促其合成、促其合成14.舒张功能不全舒张功能不全 主动松弛功能减退主动松弛功能减退心室顺应性下降心室顺应性下降 15.心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭心力衰竭发生发展发生发展的基本机的基本机制
4、是心室制是心室重塑重塑16原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷增加心脏负荷增加 心排血量心排血量、心肌损害心肌损害心室重构心室重构血管收缩血管收缩钠水潴留钠水潴留()()17心力衰竭的类型心力衰竭的类型1.左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰2.急性和慢性心衰急性和慢性心衰 3.收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰18级：体力活动不受限制级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限，日常活动级：体力活动轻度受限，日常活动 出现心衰症状出现心衰症状 级：体力活动明显受限，低于日常级：体力活动明显受限，低于日常 活动出现心衰症状活动出现心衰症状 级：不能从事任何体力活动，休息级：不能从事任何体
5、力活动，休息 时也有症状时也有症状 心功能分级心功能分级19 级：无心血管疾病客观依据级：无心血管疾病客观依据级：客观检查示轻度心血管疾病级：客观检查示轻度心血管疾病级；客观检查示中度心血管疾病级；客观检查示中度心血管疾病级：客观检查示重度心血管疾病级：客观检查示重度心血管疾病20 21 左心衰左心衰右心衰右心衰 22 1.呼吸困难呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌4.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 23 呼吸困难呼吸困难 1)劳力性呼吸困难：左心衰最早症状劳力性呼吸困难：左心衰最早症状2)端坐呼吸端坐呼吸3)夜间阵发性呼吸
6、困难及夜间阵发性呼吸困难及“心性哮喘心性哮喘”4)急性肺水肿：呼吸困难最严重形式急性肺水肿：呼吸困难最严重形式24 1.肺部湿性啰音肺部湿性啰音 2.心脏扩大、心脏扩大、()25 1.消化道症状消化道症状2.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难26 1.水肿水肿 特征：首先出现于特征：首先出现于身体最低垂部位，身体最低垂部位，对称性、可凹陷性对称性、可凹陷性 出现胸腔积液，表出现胸腔积液，表示已发生了全心衰示已发生了全心衰272.肝颈静脉征肝颈静脉征肝颈静脉反流征阳性是右心衰肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征具有特征性的体征3.肝脏肿大肝脏肿大4.心脏扩大、收缩期杂音心脏扩大、收缩期杂音28实
7、验室检查实验室检查常规及心电图常规及心电图胸部线胸部线超声心动图超声心动图放射性核素检查放射性核素检查有创血流动力学检查有创血流动力学检查29心力衰竭心力衰竭 胸部线征象：胸部线征象：1.心影增大心影增大2.肺淤血征：肺淤血征：早期肺淤血征：肺门阴影增大、早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多上肺血管纹理增多 长期慢性肺淤血征：长期慢性肺淤血征：线线 急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影肺野内片状阴影30 31 线线32蝴蝶征蝴蝶征片状阴影片状阴影33超声心动图超声心动图1.了解心腔大小及瓣膜情况了解心腔大小及瓣膜情况2.估计心脏功能：估计心脏功能：
8、1)收缩功能障碍：值收缩功能障碍：值 2)舒张功能障碍：值舒张功能障碍：值峰：舒早期心室充盈速度最大值峰：舒早期心室充盈速度最大值峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）34收缩功能障碍收缩功能障碍值值舒张功能障碍舒张功能障碍值值35心力衰竭心力衰竭 诊断诊断诊断心力衰竭的重要依据 先确诊器质性心脏病先确诊器质性心脏病 再判断是否存在心衰再判断是否存在心衰左心衰症状左心衰症状右心衰体征右心衰体征36心力衰竭心力衰竭 鉴别诊断鉴别诊断1.支气管哮喘与心源性哮喘：支气管哮喘与心源性哮喘：2.心包疾病与真正心衰：心包疾病与真正心衰：3.肝硬化与右心衰：肝硬化与
9、右心衰：病史、年龄、啰音及咳痰特点病史、年龄、啰音及咳痰特点超声心动图超声心动图颈静脉征颈静脉征37心力衰竭心力衰竭 治疗目的治疗目的1.提高运动耐量，改善生提高运动耐量，改善生活质量活质量2.抗心室重塑、防止心肌抗心室重塑、防止心肌损害加重损害加重3.降低死亡率降低死亡率38心力衰竭心力衰竭 治疗方法治疗方法1.病因治疗病因治疗2.一般治疗一般治疗3.药物治疗药物治疗 4.舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗5.顽固性不可逆心衰治疗顽固性不可逆心衰治疗39心力衰竭心力衰竭 药物治疗药物治疗1.利尿剂利尿剂2.正性肌力药正性肌力药3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.血管扩张剂血管扩张剂40利尿剂利尿剂 轻度心
10、衰选噻嗪类利尿剂轻度心衰选噻嗪类利尿剂 中、重度心衰选泮利尿剂中、重度心衰选泮利尿剂 为防止低血钾须与保钾利尿剂为防止低血钾须与保钾利尿剂合用合用 小剂量螺内酯长期应用尚有抗小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作用心室重塑作用 水肿消失、体重稳定后最小剂水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂无限期维持量利尿剂无限期维持41抑制生成：扩张血管抑制生成：扩张血管抑制缓激肽降解：扩张血管抑制缓激肽降解：扩张血管减轻、对心肌细胞的毒性作用减轻、对心肌细胞的毒性作用减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生早期干预是心衰治疗方面的重要进展早期干预是心衰治疗方面的重要进展从级到级心
11、功能均应使用，并须终生使从级到级心功能均应使用，并须终生使用用降低后负荷降低后负荷抗心室重塑抗心室重塑42洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药药理作用：药理作用：1.正性肌力作用：抑制酶（细正性肌力作用：抑制酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）要原因）2.电生理作用：治疗剂量抑制电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性起搏点自律性3.迷走神经兴奋作用：洋地黄迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点的独特优点43洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药剂型与用法：剂型与用法：1.地高辛：片剂，片，半衰期，地高辛：片剂，片，半衰期，连续服
12、用相同剂量血浆浓度连续服用相同剂量血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：达稳态。目前使用维持量法：次，每日次，适用于中度心次，每日次，适用于中度心衰维持治疗。衰维持治疗。2.毛花苷丙（西地兰）：针剂，毛花苷丙（西地兰）：针剂，次，稀释后缓慢静注，后可次，稀释后缓慢静注，后可重复，小时总量，适用于急重复，小时总量，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重性心衰或慢性心衰急性加重时。时。44洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药适应证与禁忌证适应证与禁忌证 心腔扩大值降低心房颤动：应心腔扩大值降低心房颤动：应用洋地黄的最好指征。用洋地黄的最好指征。肺心病所致右心衰：慎用洋地黄肺心病所致右心衰：慎用洋地黄 肥厚型
13、心肌病：舒张功能障碍阶肥厚型心肌病：舒张功能障碍阶段，禁用洋地黄段，禁用洋地黄45洋地黄中毒洋地黄中毒影响中毒的因素：影响中毒的因素：本身剂量安全窗小，易中毒本身剂量安全窗小，易中毒 心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小 低血钾是洋地黄中毒的常见原因低血钾是洋地黄中毒的常见原因 肾功能不全时影响其排泄肾功能不全时影响其排泄 与某些药物同用时影响其排泄与某些药物同用时影响其排泄46洋地黄中毒洋地黄中毒中毒表现：中毒表现：1.各类心律失常（最重要的中毒表现）各类心律失常（最重要的中毒表现）2.消化道症状消化道症状3.中枢神经症状中枢神经症状在洋地黄中毒所致心律失常中：在洋地
14、黄中毒所致心律失常中：室性早搏二联律：最常见室性早搏二联律：最常见 快速房性心律失常：特征性表现快速房性心律失常：特征性表现47洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：立即停药立即停药 单源室早或度可自行消失单源室早或度可自行消失 快速心律失常：补钾利多卡因快速心律失常：补钾利多卡因或苯妥英钠或苯妥英钠 度以上：阿托品度以上：阿托品 洋地黄中毒禁用电复律洋地黄中毒禁用电复律48非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药1.肾上腺素能受体兴奋剂：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺2.磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农氨力农、米力农洋地黄中毒或
15、洋地黄无效时，洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用短期静脉应用49 受体阻滞剂受体阻滞剂1.阻断的毒性作用，抗心肌阻断的毒性作用，抗心肌重塑重塑2.长期应用可提高运动耐量、长期应用可提高运动耐量、降低死亡率降低死亡率3.从小剂量开始，缓慢增量从小剂量开始，缓慢增量4.适当剂量长期维持适当剂量长期维持50 级心功能长期应用小剂量螺内酯级心功能长期应用小剂量螺内酯 肼苯达嗪类扩血管药已被淘汰肼苯达嗪类扩血管药已被淘汰 冠心病心衰可使用硝酸酯类冠心病心衰可使用硝酸酯类 收缩性心力衰竭禁用收缩性心力衰竭禁用其他其他慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭治疗小结治疗小结51舒张性心力衰竭治疗舒张性心力衰
16、竭治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 治疗房颤、维持窦律治疗房颤、维持窦律 有肺淤血者：硝酸酯类及或利尿剂有肺淤血者：硝酸酯类及或利尿剂 单纯舒张功能障碍，禁用正性肌力药单纯舒张功能障碍，禁用正性肌力药52急性心力衰竭急性心力衰竭病因和发病机制：病因和发病机制：1.广泛前壁、乳头肌断裂、室间隔穿孔广泛前壁、乳头肌断裂、室间隔穿孔2.瓣膜穿孔、腱索断裂瓣膜穿孔、腱索断裂3.高血压心脏病血压急剧升高高血压心脏病血压急剧升高病理生理：病理生理：肺静脉压肺静脉压 急性肺水肿急性肺水肿53急性心力衰竭急性心力衰竭临床表现：临床表现：严重呼吸困难，呼吸频率次分严重呼吸困难，呼吸频率次分 强迫坐位、大汗、紫绀、咳嗽强迫坐位、大汗、紫绀、咳嗽 两肺满布湿性啰音、哮鸣音两肺满布湿性啰音、哮鸣音、奔马律、亢进、奔马律、亢进诊断：病史临床表现诊断：病史临床表现54急性心力衰竭急性心力衰竭治疗治疗1.坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂2.吸氧吸氧3.吗啡吗啡4.速尿速尿5.血管扩张剂血管扩张剂6.洋地黄洋地黄7.氨茶碱氨茶碱血压高血压高+肺水肿：肺水肿：首选首选硝普钠硝普钠MS/CHD+肺水肿：肺水肿：首选首选硝酸甘油硝酸甘油55
