1、大家好1大家好2心心衰衰患患者者大家好3心心力力衰衰致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）大家好4心心力力衰衰竭竭大家好5心心力力衰衰竭竭大家好6心心力力衰衰竭竭代偿阶段失代偿阶段心室重构神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS）罪魁祸首罪魁祸首斩断这条通路斩断这条通路才是硬道理才是硬道理大家好7心心衰衰治治疗疗的治疗策略发生了重大转变强心利尿扩管强心利尿扩管抑制过度激活的神经内分泌大家好8中中国国心心力力衰衰竭竭诊诊断断大家好9心心力力衰衰VEF保留的心衰（HF-P
2、EF）n慢性心衰、稳定性心衰、失代偿性心衰、急性心衰n左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭大家好10心心力力衰衰大家好11心心力力衰衰竭竭的的大家好12n 心衰的分期更加强调了从从“防防”到到“治治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。n 这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。大家好13诊诊的的主主要要原原因因n运动耐量降低n液体潴留n因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大大家好14n心电图n实验室检查n生物学标志物n血浆利钠肽n心肌损伤标志物n其它生物学标志物大家好15脉造影n核素心室造影及核素心肌灌注显像n负荷超声心动图n经食
3、管超声心动图n心肌活检大家好16级n6min步行试验n150m 重度心衰n150-450m 中度心衰n450m 轻度心衰大家好17留留征征n颈静脉充盈或怒张n肝颈静脉返流征阳性n肺部啰音n肝脏肿大n胸腔积液n腹水n下肢水肿短短时时间间内内体体重重增增加加是是液液体体潴潴留留的的可可靠靠指指征征大家好18心心力力衰衰竭竭治治心动图nBNP测定n生活质量评定大家好19大家好20一一般般水n营养和饮食n休息和适度运动n心理和精神治疗n氧气治疗大家好21药药物物抗剂nARBn地高辛n伊伐布雷定大家好22利利大家好23利利尿尿剂剂物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。n呋噻米剂量-效应呈线性关系，
4、剂量不受限制。n噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率30ml/min)时失效。n氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。n新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。大家好24利利尿尿剂剂，氢氯噻嗪25-50mg/d，或托拉塞米10 mg/d，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。n一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以以最最小小有有效效剂剂量量长长期期维维持持。n维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。n每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利
5、尿剂剂量的指标。n在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。大家好25利利尿尿而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺(类，C级)。n非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。大家好26利利尿尿大家好27利利尿尿剂剂的的内内分分泌泌激激素素的的激激活活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。n低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压
6、，损伤肾功能。n皮疹、听力障碍大家好28大家好29血血管管紧紧张张素素一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。n显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。大家好30ACEIAng，降低循环和组织的Ang水平；n作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。大家好31ACEI加倍，直至目标剂量。调整到合适剂量后终终身身维维持持应用。n起始治疗后12周内应监测血血压压、血血钾钾和和肾肾功功能能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加
7、强监测。如果肌酐增高超过30%，应减量，如仍继续升高则停用。大家好32ACEI的的大家好33ACEI大家好34ACE娠妇女n以以下下情情况况须须慎慎用用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高265.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症(5.5mmol/L)。伴症状的低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻大家好35ACEI大家好36ACEI排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用机制之一，能能忍忍则则忍忍，尽尽量量不不停停药药。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。n血管性水肿：较为罕见(1%)，可出现声带甚至喉头水肿等
8、严重状况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。大家好37受受体体大家好38受受体体阻阻滞滞定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无无限限期期终终身身使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂。nNYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。n应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。n起始治疗前患者应应无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂剂维维持持在在最最适适剂剂量量。大家好39受受体体阻阻滞滞体体阻阻滞滞剂剂达达到到目目标标剂剂量量或或最最大大耐耐
9、受受量量之之征征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。n受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。n推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极极小小剂剂量量开始，每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。n症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。大家好40受受体体阻阻滞滞大家好41受受体体阻阻滞滞剂剂剂量。应用低或中等剂量ACEI加受体阻滞剂的患者较增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。n两种药物的合
10、用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。大家好42受受体体阻阻滞滞次/分)、度及以上房室阻滞。n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干干体体重重后再开始应用。大家好43受受体体阻阻滞滞剂剂时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。n液液体体潴潴留留和和心心衰衰恶恶化化：起始治疗前，应应确确认认患患者者已已达达到到干干重重状状态态。如用
11、药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用受体阻滞剂。必要时可短期静脉应用正性肌力药。大家好44受受体体阻阻滞滞剂剂大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现、度AVB应减量甚至停药。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。n无无力力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型受体阻滞剂。大家好45醛醛固固酮酮受受重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。n衰竭心脏中心室醛固
12、酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸”。n在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。n降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。大家好46醛醛固固酮酮受受体体拮拮大家好47醛醛固固酮酮受受体体拮拮症的危险。n避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能恶化和高血钾。n监测血钾和肾功能，血钾5.5 mmol/L 即应停用或减量。n及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。n螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，
13、停药后消失。大家好48忌，有发生此两种状况潜在危险的慎用。n继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾6mmol/L。另外，由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。n应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。大家好49血血管管紧紧张张素素途径生成的Ang与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良作用。n可能通过加强Ang与AT2受体结合发挥有益效应。n对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。nARB在心衰治疗中的地位逐渐提高。n临
14、床试验表明，ACEI+醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总死亡率，而ACEI+ARB则不能。大家好50ARB大家好51ARB的的大家好52地地量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。n对总死亡率的影响为中性正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。n主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。n安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但但治治疗疗心心衰衰并并不不需需要要大大剂剂量量。大家好53地地高高辛辛的的大家好54地地高高辛辛床状况，适用于已应用ACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症
15、状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。n适用于伴快速心室率的房颤患者，合用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效n无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。n维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率剂量可增加至0.375-0.5mg/d。大家好55地地高高辛辛的的、折返性心律失常和传导阻滞)；胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)；神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特
16、别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。大家好56地地高高辛辛禁禁忌忌证证禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。nAMI急性期的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。n与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时须谨慎。n奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。大家好57伊伊伐伐性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。n适用于窦窦性性心心律律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量
17、，心率仍然70次/分，并持续有症状（NYHA级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）n不能耐受受体阻滞剂，心率70次/分的有症状的患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）大家好58伊伊伐伐根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid。患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。n不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。大家好59两者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为“黄黄金金搭搭档档”n两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量和最大耐受剂量。n为避免低血压，两药可在一天中不同时间段服用。大家
18、好60一步降低慢性心衰患者的病死率(类、A级)，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。n“黄金搭档”+醛固酮受体拮抗剂=“金金三三角角”“金金三三角角”应应成成为为慢慢性性HF-REF的的基基本本治治疗疗方方案案。nACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。nACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：禁用。大家好61有有争争议议的的药药物物特殊作用(类，A级)。无证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰患者(类，B级)。n硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)，治疗心衰则缺乏证据。n近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人种族有益
19、，但不适于中国。大家好62有有争争议议的的药药物物大家好63有有争争议议的的药药物物疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺乏大样本前瞻性研究。n曲美他嗪近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。大家好64有有争争议议的的药药患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其它状况需要常规和长期服用他汀类药物的，仍可应用。大家好65有有争争议议的的药药CB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。n心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。大家好66正正性性肌肌力力药药对慢性心衰患者不主张长期间歇应用。阶段D患者可作为姑息疗法应用。心
20、脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用35天。n应用方法：多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量为250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以2040g/min，均静脉给予。大家好67抗抗凝凝和和抗抗MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(类，C级)。n心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间(类，A级)。n有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(b类，C级)。n单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应症，不需应用阿司匹林。大家好68抗抗凝凝和和抗抗有心室内血
21、栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a类，C级)。n不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(类，A级)。n大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。大家好69小小大家好70小小大家好71慢慢性性HF-RE有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂ACEI（ARB）+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHA-级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/分仍NYHA-级，LVEF45%，加伊伐布雷定加地高辛大家好72大家好73HF-P大家好74HF-P
22、F正常或轻度下降（45%）n有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全n超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。大家好75HF-P征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往长期高血压病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。nBNP和NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高有助于诊断。大家好76HF-PE性不够，重复性较差。n二尖瓣环舒张早期心肌速度（e）可用于评估心肌的松弛功能，则与左心室充盈压有关。n左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括：e减少（9cm/s）、E/e增加（15）、E/A异常（2或1），或这些参数
23、的组合。大家好77HF-PE效的药物如ACEI、ARB、受体阻滞剂等药可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。n积极控制血压：目标血压低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（类，A级）。5大类降压药均可选，优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。n应用利尿剂。可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级)。n地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。大家好78HF-PE盈时间缩短，心搏量降低。建议：慢性AF应控制心室率(类，C级)；AF转复并维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。n逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等（b类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。n血运重建治疗。由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（a类，C级）。n如同时有HF-REF，以治疗后者为主。大家好79大家好80
