1、 心力衰竭的观察与处理u心力衰竭心力衰竭(heart failure HF)：由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床症候群。表现的临床症候群。NYHANYHA分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度 体力活动体力活动 表表 现现级级 不受限不受限 有心脏病，一般活动不引起疲乏、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心 悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛级级 轻度受限轻
2、度受限 休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级级 明显受限明显受限 小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状级级 不能从事任不能从事任 休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后 何体力活动何体力活动 加重加重诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度。全程度
3、。区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（LVEFLVEF）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（E/AE/A）。）。估测肺动脉压。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。仅适用仅适用于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：Swan-GanzSwan-Ganz导管。导管。1.1.放射性核素血池显影有助于判放射性核素血池显影有助于判 断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算EFEF值；值；2.2.记录放射活性记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以时间曲线计
4、算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能反映心脏舒张功能。心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。临床分类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急临床分类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。性心衰。常见两大类：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢常见两大类：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。性心衰的急性失代偿。绝大多数表现为急性左心衰。绝大多数表现为急性左心衰。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、收缩
5、力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。的临床综合征。无创性监测无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、
6、心率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。血流动力学监测血流动力学监测1 1适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和果不理想的患者，如伴肺水肿和(或或)心原性休克的患者。心原性休克的患者。2 2方法：方法：(1)(1)漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力右心房压力(中心静脉压中心静脉压)、PAPPAP、PCWPPCWP、C0C0；(2)(2)外周动脉插外
7、周动脉插管：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；管：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；(3)(3)肺动脉插管。可用来鉴别心原性或非心原性肺动脉插管。可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性例如肺原性)病病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。多的血流动力学信息。临床评估临床评估 (1)(1)基础心血管疾病；基础心血管疾病；(2)(2)急性心衰发生的诱因；急性心衰发生的诱因；(3)(3)病情的严重程度和分级，并估计预后；病情的严重程度和分级，并估计预后；(4)(4)治疗的效果。此种评估应多次
8、和动态进行，治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。以调整治疗方案。1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因。控制基础病因和矫治引起心衰的诱因。2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：(1)(1)低氧血症和呼吸困难：采用不同方低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；的呼吸机辅助通气治疗；(2)(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)(3)呼呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；吸道痉挛：应用支气管解痉药物；(4)(4)淤血症状：利尿剂有助淤血症状：利尿剂有
9、助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90 mmHg90 mmHg。4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。1 1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。以减少回心血量，降低心脏前负荷。2
10、 2四肢交换加压。四肢交换加压。微量泵微量泵皮肤变化，避免血管炎或组织坏死皮肤变化，避免血管炎或组织坏死药物外渗的观察药物外渗的观察呋塞米先稀释再缓慢静注呋塞米先稀释再缓慢静注利尿剂不良反应利尿剂不良反应使用保钾利尿者使用保钾利尿者白天给药白天给药准确记录出入量，观察体重变化准确记录出入量，观察体重变化监测血压和心率，观察不良反应（低血监测血压和心率，观察不良反应（低血压、头痛、皮疹）压、头痛、皮疹）硝普钠：微量泵、避光、新鲜配制硝普钠：微量泵、避光、新鲜配制血管转换酶抑制剂（血管转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)：刺激性干咳、低血：刺激性干咳、低血压及血管性水肿压及血管性水肿-首次用药或首次用药或24h24h内内体液滞留及心力衰竭：根据体重调节利尿剂体液滞留及心力衰竭：根据体重调节利尿剂低血压：低血压：242448h48h发生发生心动过缓：通知医师或停用心动过缓：通知医师或停用
