1、房室折返性心动过速的射频消融房室折返性心动过速的射频消融首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张建军张建军导管走行及造影证实升主动脉迂曲延长，消融后间隔旁道时，导管无法跨越主动脉瓣，借助SWARTS鞘消融成功房室折返性心动过速的射频消融房室折返性心动过速的射频消融旁道的定位旁道的定位导管的操作导管的操作靶点的判断靶点的判断消融成功的标志消融成功的标志显性预激综合症的体表心电图定位显性预激综合症的体表心电图定位V1导联上导联上波的方向定左右波的方向定左右-右侧旁右侧旁道道lI、avL导联对于右侧旁道的定位无价值导联对于右侧旁道的定位无价值lII、III、avF导
2、联与导联与V1导联上导联上波及主波方向是波及主波方向是定位的依据定位的依据lV1导联上有导联上有r波，旁道偏离间隔波，旁道偏离间隔lV1导联上无导联上无r波，旁道位于间隔波，旁道位于间隔 II、III、avF定高定高低低 显性预激综合症的体表心电图定位显性预激综合症的体表心电图定位V1导联上导联上波的方向定左右波的方向定左右-左侧旁左侧旁道道lI、avL导联对于左侧旁道的定位价值导联对于左侧旁道的定位价值lI、avL导联全为负向导联全为负向-前侧壁前侧壁lI、avL导联全为正向导联全为正向-后间隔、左后壁后间隔、左后壁lI、avL导联一正一负导联一正一负-游离壁游离壁lII、III、avF导联
3、具有参考价值导联具有参考价值显性预激综合症的体表心电图定位显性预激综合症的体表心电图定位V1导联的特殊表现导联的特殊表现lM型或型或W型型QRS波群波群-左侧旁道左侧旁道l波与主波方向不一致时波与主波方向不一致时-波的方向价波的方向价值较大值较大-左侧旁道左侧旁道大头消融导管的选择大头消融导管的选择推拉式电极导管推拉式电极导管l操作简单操作简单l适用于单向操作适用于单向操作lCordis websterlIbilBardlDaig旋转式导管旋转式导管l操作相对复杂，但适用于双向操作时操作相对复杂，但适用于双向操作时lBoston scientific(EPT)射频导管的选择射频导管的选择（co
4、rdis webstercordis webster)右侧旁道右侧旁道-8F蓝把加硬消融导管（蓝把加硬消融导管（90cm)左侧旁道左侧旁道l经主动脉逆行操作经主动脉逆行操作-7F消融导管消融导管(110cm)l左前侧左前侧-兰把或红把大头（兰把或红把大头（2.0-2.5)l游离壁游离壁-红把大头红把大头(2.0)l左后侧或左后间隔左后侧或左后间隔-黄把或红把大头黄把或红把大头(1.5-2)l穿间隔操作穿间隔操作-8F蓝把加硬消融导管（蓝把加硬消融导管（90cm)其余公司导管的选择及评价Ibi公司的小弯大头消融电极与公司的小弯大头消融电极与Cordis 公公司的红把消融电极类似，可以用于左侧司的
5、红把消融电极类似，可以用于左侧旁道的消融旁道的消融Ibi公司的中弯及大弯大头消融电极与公司的中弯及大弯大头消融电极与Cordis 公司的蓝把和桔黄消融电极类似，公司的蓝把和桔黄消融电极类似，可以用于右侧旁道的消融可以用于右侧旁道的消融。其余公司导管的选择及评价射频导管的操作射频导管的操作右侧旁道的消融l左前斜45将三尖瓣环展开l新房在后、心室在前三尖瓣环的分区三尖瓣环的分区以His、Cso为标志将三尖瓣环分区右前间隔、右前侧壁右中间隔、右游离壁右后间隔、右后侧壁消融导管的操作寻找瓣环寻找瓣环-以以csocso为标志，将导管送至为标志，将导管送至csocso上方，导管顶端指向操作者，边打弯边推送
6、。上方，导管顶端指向操作者，边打弯边推送。调整调整A/VA/V比例比例l间隔侧间隔侧-顺时针旋转顺时针旋转-AVAVl间隔侧间隔侧-逆时针旋转逆时针旋转-AVAVl游离壁游离壁-与间隔侧相反与间隔侧相反lHisHis旁与后侧壁、后壁旁与后侧壁、后壁-推送导管推送导管VAVA 增加导管的稳定性增加导管的稳定性增加导管的稳定性，贴靠良好增加导管的稳定性，贴靠良好l使用使用 Swarts Swarts 鞘鞘lSR0-SR0-通用鞘管、特异的用于前间隔（通用鞘管、特异的用于前间隔（12-112-1点）点）lSR1-SR1-右前侧壁（右前侧壁（1010：30-1130-11：3030）lSR2-SR2-
7、右游离壁（右游离壁（9-109-10：3030）lSR3-SR3-右后侧壁（右后侧壁（7-97-9）lSR4-SR4-右后壁（右后壁（5-75-7）右侧游离壁消融时可将导管做成倒 U型使用1号SWARTS鞘固定电及消融11点处的旁道11点钟的旁道是导管最难固定的部位，常需使用鞘管对于9：30以上部位的旁道，导管不稳定时，可同时采用做弯结合Swarts鞘的方法，鞘管型号不好决定时，可选用0号鞘三尖瓣环低于二尖瓣环靶点位于8点时的导管操作三尖瓣环低于二尖瓣环，右后间隔旁道消融时导管的位置及操作打弯跨越主动脉弓-避免进入其他血管分支松解弯曲推送导管使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转左侧消融大
8、头导管操作技巧利用大头导管尾端的关节将大头打弯，跨越主动脉弓跨越主动脉弓后，松解关节，伸直导管，推松导管达主动脉窦推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲，弯度合适时直接推送即可进入左室，当弯度过长时，稍回撤导管，使其弯度变短，然后顺时针旋转，再推送导管进入左室左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞靶点的确定显性旁道的消融l与体表心电图波相比-最早的心室激动部位lAV的比值没有严格的限制l左侧旁道-平齐（融合）即可试消融l右侧旁道-20ms以上隐匿旁道的消融l与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位显性旁道的
9、靶点定位V波 显性旁道的定位要求V波要比体表心电图波提前 靶点处V波较体表心电图的波提前43ms，消融成功 逆 A右侧旁道的逆传标测隐匿旁道的靶点定位逆A消融方法-1窦律下消融-消融前传心室起搏下消融-标测逆传l前间隔及中间隔旁道-禁忌心动过速时消融-标测逆传l导管在心率较快以及心动过速停止时易移位l心室起搏与心动过速激动顺序不一致l前间隔及中间隔旁道消融方法-2能量设置l温控状态-50100W/606090sl非温控状态-消融成功的标准前传消失l波消失lPR间期正常lQRS波时限正常逆传消失lAVN无逆传功能-心室起搏显示室房分离l经房室结传导-文氏现象、递减传导房室结无逆传功能旁道消融成功
10、后，心室起搏显示，室房逆传经房室结传导降低复发率确保在放电5s 内阻断旁道尽量减少移动放电使用温控导管，保证局部温度在50以上减少并发症提高血管穿刺技术气胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成规范导管操作技术-心脏穿孔、导管打结、断裂、避免无温度监测下高功率放电心包填塞避免在心室起搏下消融前、中间隔旁道导管于中间位隔导管位于游离壁右前斜左前斜右前斜左前斜上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，似乎已跨上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别前斜位有助于鉴别
