1、11/13/20221 晕厥患者心电图分析晕厥患者心电图分析11/13/20222晕厥概念晕厥概念o晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由是由于大脑一时性广泛供血不足所致于大脑一时性广泛供血不足所致.o眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍觉障碍.o昏迷是严重的意识障碍昏迷是严重的意识障碍.11/13/20223一过性意识丧失，TLOCTransient Loss of Consciousnesso氧或代谢物氧或代谢物质对大脑供质对大脑供应不足应不足o大脑电活动大脑电活动紊乱紊乱11/13/20224晕厥的发生率和重要
2、性晕厥的发生率和重要性o70岁人群*23%美国每年新发晕厥美国每年新发晕厥50万例万例517万例万例反复发作晕厥反复发作晕厥67万例反复发作、原因不明万例反复发作、原因不明不常发作、不常发作、原因不明原因不明38%47%原因明确原因明确:53%62%重要的是要把致命性的晕厥快速诊断出来重要的是要把致命性的晕厥快速诊断出来11/13/20225晕厥晕厥晕厥的病因大致分为四类晕厥的病因大致分为四类:一、血管舒缩障碍一、血管舒缩障碍 主要是血管抑制性晕厥以及主要是血管抑制性晕厥以及 直立性低血压所致的晕厥直立性低血压所致的晕厥二、二、心脏病心脏病三、三、血管疾病血管疾病四、四、血液成分异常血液成分异
3、常 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律而心律失常所致的晕厥最为严重失常所致的晕厥最为严重.11/13/20226心源性晕厥的原因和心电图改变心源性晕厥的原因和心电图改变o快速性心律失常快速性心律失常o缓慢性心律失常缓慢性心律失常o心肌病变所致心律失常心肌病变所致心律失常o遗传性、不明原因、缺血性等遗传性、不明原因、缺血性等11/13/20227心源性晕厥 晕厥是由于心脏病时心输出量减少或心脏停搏晕厥是由于心脏病时心输出量减少或心脏停搏,导致脑缺氧而发生导致脑缺氧而发生.其原因可由于严重心律失常、心排血受阻、心其原因可由于严重心律失常、心排血受阻、心
4、肌缺血等所致肌缺血等所致.心源性晕厥的严重者称急性心源性脑缺血综心源性晕厥的严重者称急性心源性脑缺血综合征合征-阿阿-斯氏综合征斯氏综合征.一般心搏停止一般心搏停止 10 秒便引起晕厥秒便引起晕厥,停搏停搏 15秒秒以上便产生晕厥和抽搐以上便产生晕厥和抽搐.发作前可无不适或有数秒钟的头晕、眼花、发作前可无不适或有数秒钟的头晕、眼花、黑朦、胃部不适可发生于任何体位黑朦、胃部不适可发生于任何体位.11/13/20228心源性晕厥(一一)阵发性心动过速、阵发性房颤、室颤阵发性心动过速、阵发性房颤、室颤(二二)病态窦房结综合征病态窦房结综合征 (三三)房室阻滞房室阻滞(四四)原发性心肌病原发性心肌病(
5、五五)心绞痛和心肌梗死心绞痛和心肌梗死 11/13/20229心源性晕厥心源性晕厥(六六)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(七七)先天性心脏病某些类型先天性心脏病某些类型(八八)左房粘液瘤、左心房血栓形成左房粘液瘤、左心房血栓形成(九）九）起搏器植入后晕厥起搏器植入后晕厥（十）其他（十）其他11/13/202210(一一)阵发性心动过速、阵发性心房纤颤阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 突然发作的高度心动过速突然发作的高度心动过速,尤以尤以,阵发性心阵发性心动过速、阵发性心房纤颤有时可因脑缺血而引动过速、阵发性心房纤颤有时可因脑缺血而引起晕厥起晕厥.有些病人在晕厥前有短暂的前驱症状有些病人在晕厥前有短暂的
6、前驱症状:如如突然发生不规则的心跳、眼花、头晕、出汗、突然发生不规则的心跳、眼花、头晕、出汗、恶心或呕吐等恶心或呕吐等.意识丧失的时间通常短暂意识丧失的时间通常短暂.11/13/202211房颤合并预激时危险性高，需紧急处理11/13/202212房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理11/13/202213不同比例下传11/13/202214房室折返性心动过速房室折返性心动过速o出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。11/13/20221511/13/202216室性心动过速室性心动过速o持续性室速为
7、危重性心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。11/13/20221711/13/202218心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动o最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因。11/13/202219室速室扑室颤11/13/202220室颤自行终止11/13/202221(二二)病态窦房结综合征病态窦房结综合征本综合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎等引本综合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎等引起窦房结供血不足所致起窦房结供血不足所致.可出现眩晕与晕厥发作可出现眩晕与晕厥发作.11/13/202222(三三)房室阻滞房室阻滞11/
8、13/202223房室阻滞 8 秒11/13/202224(四四)原发性心肌病和离子通道疾病原发性心肌病和离子通道疾病 原发性心肌病可出现晕厥原发性心肌病可出现晕厥.晕厥的原因主要是晕厥的原因主要是:心律失常心律失常-度房室传导阻滞度房室传导阻滞;病态窦房结综合征病态窦房结综合征;室性或室上性心动过速室性或室上性心动过速.梗阻型心肌病或限制型心肌病梗阻型心肌病或限制型心肌病.11/13/202225Brugada综合征11/13/202226长QT11/13/202227(五五)心绞痛和心肌梗死心绞痛和心肌梗死 心绞痛发作时引起晕厥少见心绞痛发作时引起晕厥少见.重症心肌梗重症心肌梗死早期发生晕
9、厥并非少见死早期发生晕厥并非少见.其并不出现心前区其并不出现心前区疼痛疼痛,多由于严重的心律失常所致或因梗塞面多由于严重的心律失常所致或因梗塞面积过大积过大,心输出量急剧减少导致脑供血不足心输出量急剧减少导致脑供血不足.11/13/202228冠脉痉挛冠脉痉挛11/13/202229缺血性缺血性“J”波波11/13/202230巨大巨大J波波11/13/20223111/13/202232(六六)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 约有约有 10%主动脉瓣狭窄的病人由于主动脉瓣狭窄的病人由于心输出量减少心输出量减少,发生脑缺血导致晕厥发生脑缺血导致晕厥,几乎所几乎所有病人在晕厥发作前均有用力史有病人在晕
10、厥发作前均有用力史.部分病人表现短暂的前驱症状如眼花、部分病人表现短暂的前驱症状如眼花、头晕、出汗头晕、出汗,或有短暂呼吸和心绞痛或有短暂呼吸和心绞痛11/13/202233(七七)先天性心脏病某些类型先天性心脏病某些类型o先天性心脏病合并右至左分流者先天性心脏病合并右至左分流者,晕厥并不经常发生晕厥并不经常发生,其中以发乐氏四联征引起晕厥者多见其中以发乐氏四联征引起晕厥者多见.病人在运动或体力活动时由于周围血管的阻力降病人在运动或体力活动时由于周围血管的阻力降低低,使由右向左的分流增加使由右向左的分流增加,血液的氧分压减低和脑缺血液的氧分压减低和脑缺氧氧,因而发生晕厥因而发生晕厥.o 原发性
11、肺动脉高压是少见的先天性心脏病原发性肺动脉高压是少见的先天性心脏病,在用力或在用力或用力后发生晕厥用力后发生晕厥.由于心输出量减少或窦房结及房室由于心输出量减少或窦房结及房室结的血管受损所致结的血管受损所致.晕厥前有短暂的头晕、眼花、上晕厥前有短暂的头晕、眼花、上腹不适、心脏紧迫感腹不适、心脏紧迫感,随后意识丧失随后意识丧失,常伴发绀常伴发绀.o动脉导管未闭的病人偶而发生晕厥动脉导管未闭的病人偶而发生晕厥.11/13/202234(八八)左房粘液瘤、左心房血栓形成左房粘液瘤、左心房血栓形成o 此两病所引起的晕厥此两病所引起的晕厥,常发生于体位改变时常发生于体位改变时,致粘液致粘液瘤或巨大血栓嵌
12、顿于二尖瓣口瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口,造成急性心输出量减少造成急性心输出量减少,导致晕厥导致晕厥.左房粘液瘤的晕厥发作较多左房粘液瘤的晕厥发作较多,发作后多无其他病征发作后多无其他病征;o左房巨大血栓形成引起晕厥较少左房巨大血栓形成引起晕厥较少,晕厥发作后可出现身晕厥发作后可出现身体其他部位的血栓现象体其他部位的血栓现象,常见是脑血栓引起肢体瘫痪、常见是脑血栓引起肢体瘫痪、失语等失语等.11/13/202235（九）起搏器植入后晕厥（九）起搏器植入后晕厥11/13/202236电池耗竭11/13/202237心房、心室感知故障心房、心室感知故障11/13/202238手机干扰手机干扰11/1
13、3/202239（十）其他（十）其他11/13/20224011/13/202241肺动脉栓塞引起的晕厥肺动脉栓塞引起的晕厥 肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的心血管急症，其临床症状是一种比较常见的心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期早期治疗效果明显治疗效果明显，因此早期诊断极其重要。，因此早期诊断极其重要。11/13/202242急性肺动脉栓塞的病理生理学急性肺动脉栓塞的病理生理学 30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性PE的的主要后果是使
14、血流动力学受到明显影响。主要后果是使血流动力学受到明显影响。o大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围室的代偿范围 可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压低血压 急性右心衰竭进展为休克或死亡。急性右心衰竭进展为休克或死亡。11/13/202243急性肺动脉栓塞的临床表现急性肺动脉栓塞的临床表现o症状（非特异性）：呼吸困难、气促、劳力性气促，胸痛，症状（非特异性）：呼吸困难、气促、劳力性气促，胸痛，咯血，咯血，晕厥晕厥，休克，烦躁不安、惊恐，咳嗽，心悸；，休克，烦躁不安、惊恐，咳嗽，心悸；o临床
15、上临床上“肺梗死三联征肺梗死三联征”呼吸困难、胸痛和咯血呼吸困难、胸痛和咯血不足不足30%；o许多肺栓塞的病人一反复晕厥为首发症状而就诊许多肺栓塞的病人一反复晕厥为首发症状而就诊11/13/202244肺栓塞的主要辅助诊断手段肺栓塞的主要辅助诊断手段o临床诊断（病史、查体）临床诊断（病史、查体）o心电图，胸片心电图，胸片o传统检查：肺核素显像、血管造影传统检查：肺核素显像、血管造影o新的检测手段：超声检查、肺血管新的检测手段：超声检查、肺血管CTCT、D D二聚体、二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（心脏超声、核磁共振血管造影（MRAMRA）只要想到，容易诊断只要想到，容易诊断11/13/20
16、2245心电图变化对肺栓塞的诊断价值心电图变化对肺栓塞的诊断价值o单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断o正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊o不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（35.3%），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断11/13/202246肺栓塞心电图变化基础肺栓塞心电图变化基础o急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全、心肌缺血右心功能不全、心肌缺血o慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚o亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚亚急性肺栓塞可能
17、兼有右心室扩张和肥厚11/13/202247肺栓塞心电图变化特点肺栓塞心电图变化特点表现多样且特异性不强表现多样且特异性不强o肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等管内皮纤溶功能状态等o临床表现各异，相应的心电图也多种多样临床表现各异，相应的心电图也多种多样o特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病诊为冠心病是一把双刃剑是一把双刃剑11/13/202248急性肺动脉栓塞
18、的心电图诊断急性肺动脉栓塞的心电图诊断o 心电图：心电图：SQT征，征，V1-4T波改变和波改变和ST段段异常，肺型异常，肺型P波，完全或不完全性右束支传导阻滞，波，完全或不完全性右束支传导阻滞，动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 11/13/202249肺栓塞心电图变化（肺栓塞心电图变化（QRSQRS电轴电轴）o急性肺栓塞急性肺栓塞QRSQRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）它心肺疾病有关）11/13/202250肺栓塞心电图变化（肺栓塞心电图变化（P P波振幅增加波振幅增加）o当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞
19、（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大溶栓前溶栓后11/13/202251肺栓塞心电图变化（肺栓塞心电图变化（典型典型S SI I Q Q T T ）o导联出现导联出现S S波或波或S S波变深、波变深、导联出现导联出现Q Q波和波和T T波倒置波倒置o可合并下壁可合并下壁STST段轻度抬高，反映急性右室扩张段轻度抬高，反映急性右室扩张o是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形o发生率发生率15%-25%15%-25%o诊断的敏感性约诊断的敏感性约50%50%11/13/202252o S SQ QT To V V1 1-V-V3 3导联导
20、联T T波波倒置倒置o aVaVR R出现终末出现终末r r波波o V V1 1导联导联S S波升波升肢出现顿挫肢出现顿挫11/13/202253女性女性 47岁岁 3小时反复晕厥小时反复晕厥4次次11/13/202254肺栓塞心电图变化（肺栓塞心电图变化（STST段改变段改变）oSTST段下降（段下降（33%33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各），可出现在前壁、下壁和侧壁各导联导联oSTST段抬高（段抬高（11%11%），一般较轻，多小于），一般较轻，多小于1mm1mm，常出，常出现在现在S SQ QT T型时的下壁各导联。右束支阻滞时，型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联右胸导联(V1
21、,2)(V1,2)也可出现也可出现STST段抬高，酷似段抬高，酷似AMIAMI11/13/202255肺栓塞心电图变化（ST段抬高段抬高）11/13/202256肺栓塞心电图变化（肺栓塞心电图变化（ST段压低段压低）11/13/202257肺栓塞心电图变化（肺栓塞心电图变化（S S波改变波改变）o反映反映QRSQRS终末向量改变的终末向量改变的S S波异常有单纯波异常有单纯S S加深、粗钝、加深、粗钝、小挫折，文献报道达小挫折，文献报道达0.15mv0.15mv既有诊断意义既有诊断意义oSV1-V3R-V5RSV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（切迹、挫折、粗钝、变宽（50%50%）o
22、结合病情动态观察有助于诊断结合病情动态观察有助于诊断11/13/202258肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化(右束支传导阻滞右束支传导阻滞)o完全性或不完全性o发生率6%-67%o常为一过性，也可持续o非特异性、非诊断性的11/13/202259肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化(心律失常心律失常)o房性快速性心律失常：心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩o窦性心动过速o度房室传导阻滞11/13/202260EKGEKG特征：特征：n心房颤动心房颤动nCRBBCRBBnS SQ QT T11/13/202261肺栓塞心电图变化特点肺栓塞心电图变化特点一过性和时序性o随着肺栓塞引起的血流
23、动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图动态变化o就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全o注意心电图微小变化和残留变化o注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察多次做图，动态观察11/13/202262肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化发病前心电图发病前心电图发病后心电图发病后心电图溶栓后心电图溶栓后心电图11/13/202263入院前入院前发病发病4 4小时小时发病发病8 8小时小时心电图的时序性变化11/13/202264心电图在诊断肺栓塞的局限性心电图在诊断肺栓塞的局限性 oPrasadPrasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞 患患者心电状况者
24、心电状况oBrownBrown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性诊断或排除并无充分的敏感性与特异性o欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南中指出中指出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联相关联,且在各种原因导致的右心室劳损时均可且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现出现o紧密结合临床
25、对心电图做出合理解释紧密结合临床对心电图做出合理解释11/13/202265困难性困难性需要指南和建议需要指南和建议规范和指导临床工作规范和指导临床工作o晕厥是一个症状，不是一个疾病，机制复杂，涉及多个学科晕厥是一个症状，不是一个疾病，机制复杂，涉及多个学科q引起晕厥的疾病可达数百种引起晕厥的疾病可达数百种o诊断性评估和特异病因的确定是困难的诊断性评估和特异病因的确定是困难的q诊断难点：晕厥时没有心电图记录！诊断难点：晕厥时没有心电图记录！q意识丧失时间很短暂，等到病人就诊时，意识往往恢复，意识丧失时间很短暂，等到病人就诊时，意识往往恢复，医生难于看到晕厥的发作过程，只有医生难于看到晕厥的发作过程，只有2、3手资料手资料o评估晕厥的策略在不同的医生、医院之间有很大的差异评估晕厥的策略在不同的医生、医院之间有很大的差异o部分患者具有猝死高危险性部分患者具有猝死高危险性11/13/202266o要善于把致命性晕厥识别并处理要善于把致命性晕厥识别并处理o心电图是晕厥病人的必做检查心电图是晕厥病人的必做检查o认真分析心电图并从中发现问题认真分析心电图并从中发现问题11/13/20226711/13/202268
