1、 重症急性胰腺炎诊治进展重症急性胰腺炎诊治进展 急性胰腺炎定义急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎时，临床极易发生胰腺炎 我国我国AP常见病因常见病因急性胰腺急性胰腺炎炎SAPMSAPSAP传统传统最新最新MAPMAP急性胰腺炎临床分类变化急性胰腺炎临床分类变化病因诊断病因诊断1 1
2、、详细询问病史：详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史、药物服用史2 2、基本检查：基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声3 3、进一步检查：进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（志物（CEACEA、CA19-9CA19-9）、增强）、增强CTCT、ERCPERCP或或MRCPMRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。功能测定等。增加了血清标志物检
3、测，推荐使用增加了血清标志物检测，推荐使用CRPCRP急性胰腺炎诊断流程更新急性胰腺炎诊断流程更新APAP的全身并发症的全身并发症器官功能衰竭：器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）全身感染全身感染腹腔内高压腹腔内高压(IAH)(IAH)或腹腔间隔室综合征或腹腔间隔室综合征(ACS)(ACS)胰性脑病（胰性脑病（PEPE）全身伴发症：全身伴发症：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。AP局部并发症胰腺胰周液体积聚：胰腺胰周液体积聚：急性胰周液体积聚急性胰
4、周液体积聚(APFC)急性坏死物积聚急性坏死物积聚(ANC)胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死(WON)胰腺脓肿胰腺脓肿其他其他胸腔积液胸腔积液胃流出道梗阻、消化胃流出道梗阻、消化道瘘道瘘假性囊肿出血假性囊肿出血脾和门静脉血栓脾和门静脉血栓结肠坏死结肠坏死仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度急性坏死物急性坏死物集聚集聚假性囊肿假性囊肿完全包裹完全包裹内含液体内含液体重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)(SAP)定义定义具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征并出现全身炎症反应综合征（并出现全身炎症反应综
5、合征（SIRS）持续的（持续的（48小时）器官功能衰竭者小时）器官功能衰竭者 改良改良MarshallMarshall表表2 2分分重症急性胰腺炎现状我国发病率10/10万，80%为胆源性、酒精性和高血脂器官功能不全及衰竭发生率47%（28-69%）SAP死亡率20%平均治疗费用15万临床工作中需要解决几个问题1、急性胰腺炎病情评估急性胰腺炎病情评估2 2、如何防治多器官功能衰竭（MOSF）3、急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗 4、后期并发症预防及处理5、治疗是外科手术还是内科保守初始评估和风险分层初始评估和风险分层1 1、应立即、应立即进行血流动力学进行血流动力学评估，以用于液体复苏
6、评估，以用于液体复苏措施的需要。措施的需要。2 2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。3 3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护重症监护室室或中级护理病房治疗。或中级护理病房治疗。发病初期的处理发病初期的处理禁食禁食,卧床休息；卧床休息；动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量；变、尿量；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续
7、胃肠减压；腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉不以血清淀粉酶活性高低为依据酶活性高低为依据）；）；脏器功能维护（一）：早期液体复苏早期液体复苏控制性液体复苏策略控制性液体复苏策略严格控制晶：胶比，实时调整严格控制晶：胶比，实时调整两个阶段：两个阶段：第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成）第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿）脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS的处理的处理脏器功能维护（三）：急性肾损伤急性肾损伤或衰竭的治疗急性肾损伤或衰竭的治疗抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用生长抑素及奥曲肽生长抑素及
8、奥曲肽H H2 2-R-R拮抗剂及质子泵抑制剂拮抗剂及质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯生长抑素及其类似物的应用问题生长抑素及其类似物的应用问题生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍SAPSAP该不该用生长抑素？该不该用生长抑素？SAPSAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病由于由于SAPSAP至今尚无理想、特异的治疗措施至今尚无理想、特异的治疗措施在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生在规范
9、治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素长抑素生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效方法：方法：8080例例SAPSAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。Mitrovic M.,et al Proc.Gastro-Surgical Club.Madrid 1993:144-145生长抑素减少生长抑素减少SAPSAP的并发症的并发症并发症并发症SSTSST组（组（n=69n=69）对照组（对照组（n=30n=30）改善率改善率休克休克31.9%31.9%
10、40%40%20%20%呼吸衰竭呼吸衰竭5.8%5.8%13.3%13.3%57%57%*肾功能衰竭肾功能衰竭4.4%4.4%13.3%13.3%67%67%*败血症败血症1.5%1.5%6.7%6.7%78%78%*出血出血1.5%1.5%3.8%3.8%55%55%*死亡死亡18.8%18.8%23.3%23.3%19%19%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、水平、镇痛镇痛药用量，同时严重并发
11、症的发生药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。率显著下降。生长抑素及其类似物总结生长抑素及其类似物总结规范治疗建议中还是推荐规范治疗建议中还是推荐SAPSAP早期使用生长抑素早期使用生长抑素及其类似物及其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAPSAP生长抑素及其类似物可减轻生长抑素及其类似物可减轻SAPSAP的临床症状、减的临床症状、减少并发症发生率、降低少并发症发生率、降低SAPSAP的病死率的病死率 SAPSAP营养支持：营养支持：肠外营养与肠内营养的比较肠外营养与肠内营养的比较 肠肠 外外 营营 养养营养不全面营养不全面 不经过肝脏代谢不经过
12、肝脏代谢 静脉导管并发症静脉导管并发症屏障功能发生障碍屏障功能发生障碍与胃肠功能无关与胃肠功能无关 肠肠 内内 营营 养养经消化道管饲较全面的营经消化道管饲较全面的营养素养素 促进肠粘膜上皮细胞的增促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏生、修复和维护肠粘肠屏障功能障功能 胃肠道并发症较多胃肠道并发症较多SAP的营养支持推荐意见一般采用全胃肠外营养（一般采用全胃肠外营养（TPNTPN）患者胃肠动力能接受则尽早（患者胃肠动力能接受则尽早（4848小时内）进行肠内小时内）进行肠内营养营养多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂到正蛋白
13、制剂注意补充谷氨酰胺注意补充谷氨酰胺抗生素在急性胰腺炎中的应抗生素在急性胰腺炎中的应用用预防性应用抗生素不能降低病死率预防性应用抗生素不能降低病死率 非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素对胆源性对胆源性MAPMAP或合并感染或合并感染MSAPMSAP、SAPSAP应给予抗生素应给予抗生素推荐方案：推荐方案：碳青霉烯类碳青霉烯类、青霉素、青霉素+-内酰胺酶抑制剂、三内酰胺酶抑制剂、三代头孢代头孢+抗厌氧菌药、抗厌氧菌药、喹诺酮类喹诺酮类+抗厌氧菌药抗厌氧菌药注意注意降阶梯疗法降阶梯疗法疗程疗程7-147-14天天胆源性胰腺炎的内镜治疗急诊急诊ERCPERCP指征指
14、征考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性胆管炎、黄疸胆总管扩张胆石性胆石性SAPSAP无论有无发现胆管结石都需要行无论有无发现胆管结石都需要行ESTEST有胆管炎的患者需要有胆管炎的患者需要ESTEST或胆管支架引流或胆管支架引流局部及全身并发症的处理（一)局部及全身并发症的处理（二)大多急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚大多急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 可自行消失，无需干预可自行消失，无需干预无菌的包裹性坏死及胰腺假性囊肿可自行无菌的包裹性坏死及胰腺假性囊肿可自行 吸收，吸收，部分需穿刺引流部分需穿刺引流胰腺脓肿首选穿刺引流，效果差则行外科手术胰腺脓肿首选穿刺引流，效果差则行外科手术SAP是手术
15、还是保守治疗？过去观点认为：过去观点认为：SAPSAP应尽早手术应尽早手术 60年代 三造瘘 胃、空肠、胆管造瘘 70一80年代 切开胰腺包膜减压、引流现代观点认为现代观点认为：病因不同、病期不同、选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术尽量避免不必要的手术。国际胰腺病联合会建议：除非有特定指征，在发病后14天内对SAP不推荐施行早期手术。SAP早期手术治疗的死亡率是5056%。后期中期中转手术死亡 率为11.35.6%。早期SAP应以积极、有效、综合的非手 术治疗。胰腺炎的外科手术治疗早期除严重早期除严重ACSACS外均不建议手术外均不建议手术手术目的：是清除失去生机的胰腺及胰周组织，手术目的
16、：是清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除所有脓性物质。排除所有脓性物质。充分引流：多根粗管冲洗引流胰体、胰床，冲洗充分引流：多根粗管冲洗引流胰体、胰床，冲洗液每日达液每日达10000ml10000ml。手术同时行营养性空肠造瘘术。手术同时行营养性空肠造瘘术。SAP治疗总的趋向非手术效果优于手术；晚期手术优于早期手非手术效果优于手术；晚期手术优于早期手术；微创手术优于常规开放手术。术；微创手术优于常规开放手术。在在SAPSAP时尽量选择延迟手术、微创手术或不时尽量选择延迟手术、微创手术或不做手术做手术AP其他治疗对症止痛治疗对症止痛治疗,腹痛剧烈者可予哌替啶腹痛剧烈者可予哌替啶免疫增强制剂及血管活性制剂免疫增强制剂及血管活性制剂肠道益生菌应用肠道益生菌应用谢 谢！
