1、LOGO妊娠晚期出血妊娠晚期出血教学重点:22022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥Placental abruption32022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科概念概念胎盘早剥胎盘早剥:妊娠妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离剥离.严重并发症严重并发症起病急、发展快起病急、发展快发病率：国外发病率：国外1%2%，国内，国内0.46%2.1%42022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科病病 因因v
2、孕妇血管病变孕妇血管病变v机械性因素机械性因素v宫腔内压力骤降宫腔内压力骤降v子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高v其他其他52022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科病病 理理 主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘使胎盘从附着处分离从附着处分离.病理类型病理类型:显性显性(revealed)(revealed)隐性隐性(concealed)(concealed)混合性混合性(mixed bleeding)(mixed bleeding)子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)(uteroplacental
3、 apoplexy)62022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中v子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中v 又称库弗莱尔子宫，是由于胎盘后血肿又称库弗莱尔子宫，是由于胎盘后血肿增大，局部压力的增加，血液浸入子宫肌层，增大，局部压力的增加，血液浸入子宫肌层，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。蓝色瘀斑。v 可引起子宫肌纤维分离、断裂甚至变可引起子宫肌纤维分离、断裂甚至变性，收缩力减弱，造成产后出血。性，收缩力减弱，造成产后出血。72022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科82022-10-29遵义医学院第
4、五附属(珠海)医院妇产科病理生理改变病理生理改变母体血循环进入组织凝血活酶剥离处绒毛和蜕膜释放激活母体凝血系统导致弥散性血管内凝血促凝物质的不断进入母血激活纤容系统,产生大量FDP继发纤溶亢进凝血功能障碍消耗性出出血血临床表现及分类临床表现及分类:根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度 度：多见于分娩期，剥离面积小 症状：伴轻微腹痛或无腹痛，阴道流血，贫血症状不明显。体征：子宫软，大上如孕周，胎位清，胎心好，产后检查胎盘见凝块或压迹。92022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科临床表现及分类：临床表现及分类：度：度：胎盘剥离面积达胎盘剥离面积达胎胎盘面积盘面积13左右。左右
5、。症状：突发性持续症状：突发性持续性腹痛、腰酸、腰性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成胎盘后积血多少成正比。正比。体状：子宫大于孕体状：子宫大于孕周，宫底可进行性周，宫底可进行性增高，子宫压痛，增高，子宫压痛，胎位可及，胎儿存胎位可及，胎儿存活。活。102022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科临床表现及分类：临床表现及分类：度：度：胎盘剥胎盘剥 离面超过离面超过1/2 症状较症状较度加重。度加重。出出现恶心、呕吐、面色苍现恶心、呕吐、面色苍白、白、四肢湿冷、脉搏细数、四肢湿冷、脉搏细数、血血压下降等休克症状。压下降等休克症状。程度与外出血不成比程度与
6、外出血不成比例，例，体征子宫硬如板状，宫体征子宫硬如板状，宫缩缩无间隙，胎位不清，胎无间隙，胎位不清，胎心心消失。伴或不伴凝血障消失。伴或不伴凝血障碍。碍。112022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科辅助检查辅助检查vB型超声检查：典型声型超声检查：典型声像图：胎盘与子宫壁像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘异常增厚或边缘“圆形圆形”裂开。裂开。v 122022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科辅助检查辅助检查v实验室检查：实验室检查：v全血细胞计全血细胞计v凝血功能检查：凝血功能检查：v肾功能肾
7、功能v二氧化碳结合力二氧化碳结合力132022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：v根据临床表现诊断根据临床表现诊断v度应与前置胎盘相度应与前置胎盘相鉴别鉴别v度及度及度应与先兆度应与先兆子宫破裂相鉴别子宫破裂相鉴别 142022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科并发症并发症v并发症并发症vDICv产后出血产后出血v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v羊水栓塞羊水栓塞152022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科对母儿的影响对母儿的影响v对母儿的影响：对母儿的影响：v贫血、剖宫产率、产后出血率、贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC
8、发生发生率均升高。率均升高。v胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率，胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率，围产儿死亡率约围产儿死亡率约11.9%。162022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科治疗治疗应及时诊断，积极治疗：应及时诊断，积极治疗：纠正休克纠正休克及时终止妊娠及时终止妊娠阴道分娩阴道分娩剖宫产：适应征剖宫产：适应征度，初产妇度，初产妇度，有胎儿窘迫度，有胎儿窘迫 度产妇病情恶化，胎儿已死，产程长度产妇病情恶化，胎儿已死，产程长破膜后产程无进展。破膜后产程无进展。172022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科治疗治疗v并发症的处理并发症的处理v凝血功能障碍凝血功能
9、障碍v补充凝血因子补充凝血因子v肝素的应用肝素的应用v抗纤溶药物的应用抗纤溶药物的应用v肾衰竭肾衰竭v产后出血产后出血182022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科第二节第二节 前置胎盘前置胎盘placenta previa192022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科定义定义v前置胎盘前置胎盘v 正常胎盘附着于子宫体的后壁、正常胎盘附着于子宫体的后壁、v前壁或侧壁，妊娠前壁或侧壁，妊娠28周后，胎盘周后，胎盘v附着于子宫下段，甚至胎盘下缘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘v达到或覆盖宫颈内口处，其位置达到或覆盖宫颈内口处，其位置v低于胎儿先露部，称为前置胎盘。低于胎儿先
10、露部，称为前置胎盘。v发生率：国外发生率：国外0.5%，国内，国内0.201.57%;202022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科病因病因v病因不清，可能与以下因素有关病因不清，可能与以下因素有关v子宫内膜子宫内膜 病变或损伤病变或损伤v胎盘异常胎盘异常v受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓212022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科分类分类:v完全性前置胎盘完全性前置胎盘(complete placenta previa)v部分性（部分性（partial placental previa)v边缘性（边缘性（marginal placental previa
11、)222022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科分类分类v低置胎盘低置胎盘v 胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。口。v类型随产程类型随产程 而改变，而改变，诊断以最后一次诊断以最后一次检查结果决定其分类检查结果决定其分类.232022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科临床表现临床表现l症状：妊娠晚期或临产时症状：妊娠晚期或临产时,发生的无发生的无诱因、无痛性反复性阴道流血。诱因、无痛性反复性阴道流血。l出血的多少及出血发生的早晚与前出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关置胎盘种类有关.l 贫血程度与出血量有关。贫血程度与出血量有关
12、。l胎儿缺氧窒息发生较晚。胎儿缺氧窒息发生较晚。242022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科临床表现临床表现v体征：体征：v失血体征失血体征v腹部检查腹部检查:v 子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符;子宫下子宫下段有胎盘占据段有胎盘占据;胎头高浮或胎位异常。胎头高浮或胎位异常。v临产后宫缩有间歇临产后宫缩有间歇v严重者可胎死宫内。严重者可胎死宫内。252022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科诊断诊断v病史及临床表现病史及临床表现v辅助检查：辅助检查：v B型超声检查型超声检查v产后检查胎盘和胎产后检查胎盘和胎膜膜 262022-10-29遵义医学院第五
13、附属(珠海)医院妇产科鉴别诊断鉴别诊断v胎盘早剥v脐带帆状附着v前置血管破裂v胎盘边缘血窦破裂v宫颈病变等272022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科对母儿的影响对母儿的影响v对母儿的影响对母儿的影响v产后出血产后出血v植入性胎盘植入性胎盘v产褥感染产褥感染v早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高282022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科处理处理v处理原则：处理原则：v 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染感染v 综合考虑，作出合适的处理方综合考虑，作出合适的处理方法。法。v期待疗法期待疗法v 目的是提高围生儿存活率，前提是目的是
14、提高围生儿存活率，前提是必须在保证孕必须在保证孕v妇安全的情况下，延长孕周以达到或妇安全的情况下，延长孕周以达到或接近足月。接近足月。v 适用于妊娠适用于妊娠34周，胎儿体重周，胎儿体重2000g。v 292022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科处理处理v期待疗法期待疗法v 方法：方法：v 1、住院，绝对卧床休息（左侧卧、住院，绝对卧床休息（左侧卧位），减少刺激，避免出血位），减少刺激，避免出血v 2、定时吸氧，、定时吸氧，3次次/日日,1小时小时/次次v 3、适当给予镇静剂、适当给予镇静剂v 4、宫缩抑制剂、宫缩抑制剂v 5、促胎肺成熟、促胎肺成熟 地塞米松地塞米松10mg
15、2次次/日日 3天天302022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科处理处理v终止妊娠终止妊娠:v指征指征:v反复多量出血或有休克者反复多量出血或有休克者v胎龄达孕胎龄达孕36周以上周以上v胎儿成熟度检查提示已成熟胎儿成熟度检查提示已成熟v胎龄未达孕胎龄未达孕36周周,出现胎儿窘迫者出现胎儿窘迫者v出血量多危及胎儿出血量多危及胎儿v胎儿已死亡胎儿已死亡,或存在严重畸形或存在严重畸形312022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科处理处理l终止妊娠的方法终止妊娠的方法:l剖宫产剖宫产l是处理前置胎盘的主要手是处理前置胎盘的主要手l指征指征:完全性前置胎盘完全性前置胎盘l 部分性或边缘性部分性或边缘性,出血量较多出血量较多,短时短时 间内不能结束分娩间内不能结束分娩l 胎心异常胎心异常l阴道分娩阴道分娩l 322022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科处理处理n阴道分娩阴道分娩 边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盘不称和胎位异常，可血不多、无头盘不称和胎位异常，可予试产。予试产。试产前必须人工破膜，密切观察产试产前必须人工破膜，密切观察产程进展情况。程进展情况。l紧急情况下的转运紧急情况下的转运332022-10-29遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科
