1、 扶风县中医医院脑病科 张云龙 眩晕是一种患者对自身或周围环境的运动错觉，通常主诉旋转性眩晕，有时是一种线性移位或者倾斜感等症状，常在头部运动时加重并伴有恶心、呕吐，是由前庭-皮质通路神经活动的不平衡引起的。眩晕可由周围性前庭器官（迷路或者前庭神经）损伤引起，也可由中枢前庭系统（前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭-皮质通路及小脑等）损伤引起。神经科耳科其他专科存在以下问题：对前庭-眼、脊髓反射及眼动解剖、生理等机制认识不足。缺乏对眩晕疾病的病因分布情况及临床特征知识的掌握。缺乏眩晕诊治流程及框架体系相关知识。眩晕床旁检查方法尚不规范。床旁检查床旁检查一般情况神经系统及听力检查眼部检查头动检查姿势
2、步态变位检查 一般情况一般情况血压卧、立位血压心脏眩晕主观感觉评估（中医眩晕量表）神经系统神经系统一般情况（意识、认识）颅神经运动（肌力、肌张力、共济运动等）感觉反射自主神经 听力检查听力检查Weber试验Rinne试验电测听 眼部检查眼部检查动态视敏度检查动态视敏度检查方法：患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以1-2Hz的频率水平或垂直摇动患者的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降两行，则疑有前庭-眼动反射功能减退（双侧前庭功能丧失）。眼位检查眼位检查第一眼位（直视）：首先观察是否存在眼偏斜或周期的眼球运动（自发眼震、扫视振荡）。扫视振荡包括眼球摆动、眼
3、球阵挛，并不是严格意义上的眼震，可以在各种疾病中观察到，比如脑干脑炎，脑干或小脑肿瘤、中毒。第二眼位（眼球内收、外展、上转和下转）：主要观察凝视固定能力及部分眼肌运动。第三眼位（眼球向内上、内下、外上和外下的转动）：主要观察部分眼肌运动情况。自发眼震自发眼震自发性眼震提示前庭迷路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。正确地评估自发眼震的方向和强度在眩晕定位诊断中具有很重要的意义。单侧周围前庭通路传入受损，眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝向慢相侧注视时眼震减弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。中枢性自发眼震形式多种多样，通常不能被固视抑制。一般来说，
4、当眼震的方向不符合周围前庭性眼震，需要考虑是否为中枢性的。单向的水平/扭转眼震可以被固视抑制，不能简单地被认为是周围性的，除非观察到其他支持周围性损害的临床证据，比如温度试验阳性、踏步试验阳性等。诱发眼震诱发眼震当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。GEN是急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)患者中支持中枢性AVS最敏感的标志之一。凝视眼震临床意义：损伤的GEN各个方位都会出现。尤其在小脑绒球/副绒球，主要是神经变性疾病，也可以是由于中毒（抗癫痫药、苯二氮草类、酒精）引起。纯水平GEN，
5、提示脑干水平凝视固定的神经整合中枢（舌下神经前置核、前庭神经核、小脑绒球或副绒球）损伤。纯垂直GEN，提示垂直凝视固定的整合中枢（中脑涉及Cajal间质核）。分离性GEN(外展比内收增强），伴有内收障碍时，可出现在核间性眼肌麻痹。出现下跳性眼震时，向下看时眼震增强，一般是双侧小脑绒球/副绒球功能损伤。在凝视眼震的患者若能观察到反跳性眼震，即若在右侧凝视至少60s后回到第一眼位，则出现瞬时的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝视的方位），提示小脑绒球/副绒球或小脑通路受损。其他类型的中枢性眼震：包括垂直眼震(上跳、下跳眼震)、摆动眼震、跷跷板眼震、错位眼震等。少见的诱发眼震：少见的诱发眼震：（1）屏气诱
6、发眼震（2）过度换气诱发眼震（3）强声诱发眼震（4）压力诱发眼震（5）振动诱发眼震 眼动检查眼动检查平滑跟踪平滑跟踪指医师通过移动自己的手指、笔、灯等作为视靶，诱发患者的慢速眼球运动。先水平后垂直方向移动，患者头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。如果不能跟上靶点的移动就会出现快速的矫正（追赶或者回跳），表现为平滑跟踪的增益（眼球运动的速率和固视目标运动的速率)太低或者太高。注意，高龄、药物及患者的配合程度也会对平滑跟踪有影响。小脑绒球/副绒球损伤（脊髓小脑共济失调，药物中毒如抗癫痫药，苯二氮草类，酒精滥用）通常各个方向上都出现扫视性平滑跟踪异常。如平滑跟踪向左侧扫视异常，提示左侧小脑绒球/副绒
7、球损伤。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤，有助于诊断AVS中的中枢病变。注意，在前庭外周病变急性期，由于存在自发眼震，患者的自发眼震方向会影响平滑跟踪曲线。扫视扫视 视觉目标诱发的快速眼球运动，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2个物体间来回移动。注意观察扫视的速率、准确度和共轭性正常人能够通过简单的快速移动快速捕捉到靶点或者可出现很小的纠正性扫视；若出现各个方位慢扫视动，提示神经变性疾病或者中毒（抗癫痫药物、苯二氮萆类）；孤立性慢性扫视提示脑干病变(缺血、出血、肿瘤)；孤立性垂直慢相扫视提示中脑损伤（缺血、变性病），常涉及内侧纵束头端，尤其进行性核上性眼肌麻痹；小脑下脚损伤常出现对
8、侧欠冲，小脑上脚损伤及Wallenberg综合征患者常出现病变同侧的过冲，小脑蚓部损伤亦常出现过冲；若出现眼肌内收迟缓，提示同侧内侧纵束损伤，见于核间性眼肌麻痹；反应迟缓大部分是由于幕上皮质功能障碍，可能与额叶或额顶叶眼动中枢失用有关。扫视的速率可以用视频眼震电图量化，可以检测到轻到中度的扫视迟缓，周围前庭系统损伤一般不会影响扫视。VORVORVOR功能是稳定头在运动中的眼睛的位置，在高频或快速运动中，保证双眼稳定和视觉清晰。VOR机制是当头部运动时，双侧眼球会以相同的速度进行反向运动。VORVOR抑制抑制VOR抑制与平滑跟踪相似但不全同。平滑跟踪眼动和VOR抑制均涉及到视力、视觉注意力、靶标
9、选择和随意注意力，其异常基本上是由中枢神经系统病变所导致的，外周病变一般不会造成平滑跟踪和VOR抑制的异常。方法：病人可以注视自己伸出的大拇指，同时整个躯干和头部从一侧向另一侧转动，或者让病人注视贴在压舌板末端上的物体或用自己牙齿咬住的尺子，同时头部以大约0.5HZ或更低的频率进行转动。正常情况下眼睛应始终注视着目标，如果出现明显的眼震或不对称的眼震，提示异常，这是一种重要的中枢性体征。头动检查头动检查头脉冲试验头脉冲试验 具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。然后操作者快速地以频率2Hz向左或向右水平方向移动患者的头，振幅为1020，如果
10、前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。甩头试验对前庭功能完全丧失的敏感性和特异性均是100%，但对不完全性前庭功能低下的敏感性约为34%75%，特异性为85%100%。注意事项注意事项1.甩头之前解释目的，急性前庭综合症的患者往往对头部旋转运动极度不耐受，要告之患者坚持一分钟。2.检查患者颈部活动度，测试最大旋颈幅度，告知患者颈部肌肉放松，如果肌肉不能放松，就会限制甩头幅度而且无法形成加速度。3.告知患者紧盯视标，比如医生的鼻子。4.开始甩头，个人感觉对于肌肉放松的患者，应该从正中位往两侧甩，甩头幅度不能太大，视标不能超出患者视野范围。5.甩头试
11、验阳性率最高的是最初几次，所以一定要珍惜。6.对不典型的患者可以两种方法结合起来，比如从一侧甩到中间，再从中间甩到一侧，或者直接从一侧甩到另一侧，总的幅度不能太大，又或者开始小幅度，之后大幅度，总之，多变的方向以及多变的幅度是关键。摇头眼震摇头眼震评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性。HSN检查可以是被动的也可以主动（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头），患者头前倾接近30，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2Hz的频率摇动15s，振幅接近20。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。Angeli等研究发摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达31%，特
12、异性为96%。中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗死患者HSN可表现为多种形式。仔细评估HSN的形式有助于定位诊断。姿势步态检查姿势步态检查RombergRomberg试验试验要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛去除视觉的校正作用。若睁眼时可以，闭眼时不能保持平衡，提示患者本体感觉（深感觉）受损、单侧前庭疾病或者严重的双侧前庭疾病。若在睁、闭眼时都不能保持平衡，提示小脑功能障碍患者如果Romberg试验不能确定，可以进一步行加强Romberg试验，要求患者脚尖对脚后跟站立再闭
13、眼，单侧前庭神经受损、Wallenberg综合征、小脑功能障碍的患者可出现偏向损伤侧，BPPV、双侧前庭功能障碍和伴有下跳或上跳眼震的患者可出现左右摇摆。原地踏步试验原地踏步试验原地踏步试验是对前庭-脊髓通路（vestibulo-spinal reflex，VSR)受损的评价，有助于前庭外周病变的诊断，该方法是通过扰乱本体感觉的代偿机制来检测前庭功能损伤。检查者要求患者在固定的一个位置，双臂伸展，闭上眼睛，原地踏步3050步，大多数单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧45或侧移1m为异常。注意，该试验评价单侧前庭病变存在一定的假阳性率及假阴性率，判定需要结合病史、HIT及温度试验等其他相关检
14、查。变位检查变位检查Dix-HallpikeDix-Hallpike患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，之后头向后悬垂于床外30，若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为垂直半规管BPPV；垂直半规管管结石症眼震持续时间1min。滚转试验滚转试验患者取平卧位，头部及身体向左侧做90桶状滚动，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90桶状滚动，再回到平卧。双侧变位检查中均可诱发出向地性或背地性水平眼震（常带有旋转性的混合型眼震，而不是纯粹的水平眼震）。向地性眼震
15、多提示为管结石(canalithesis)类型，较多见；而对于背地性眼震，多为嵴帽（c类型，亦不少见，诱发眼震持续时间多1min。HINTSHINTSHINTS检查包括三部分：HIT检查；自发性眼震(nystagmus)；眼偏斜(test of skew)。国外研究表明，能够快速区分AVS中的中枢性AVS和周围性AVS。Kattah等研究发现，HINTS检查区分中枢性损害的敏感性为100%，特异性为96%，而48小时内MRI弥散的假阴性率为12%，结论是临床基本功比MRI更重要。Chen等研究也表明，HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性为100%，特异性为90%。最近报道9%39%床旁HIT检查阳性的患者结果是小脑和脑干卒中，这样，HIT方法用来进行区别中枢和外周受损的诊断研究意义就不大了。病史规范检查正确临床思维
