1、二章-胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术第一节 胸膜腔穿刺术第二节 经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术重点难点熟悉了解掌握胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术的临床应用。胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术操作方法。胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术注意事项。胸膜腔穿刺术第一节1诊断性 1.诊断性 主要用于采取胸腔积液，从而可进行胸腔积液的常规、生化、微生物学以及细胞学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因。2.治疗性（1）抽出胸膜腔内的积液、积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状。（2）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗
2、脓胸。（3）胸膜腔给药，可向胸腔注入抗生素、促进胸膜粘连药物以及抗癌药物等。一、适 应 证诊断学（第9版）1.体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.对麻醉药过敏。3.凝血功能障碍,严重出血倾向的病人，在未纠正前不宜穿刺。4.有精神疾病或不合作者。5.疑为胸腔棘球蚴病病人，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。6.穿刺部位或附近有感染。二、禁 忌 证诊断学（第9版）（一）术前准备 1.熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，告知检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签署手术知情同意书。3.器械准备如胸腔穿刺包、无菌胸腔引流及引流瓶等。三、方 法诊断学（第9版）（二）操作步骤 1.体位 病人取坐位面向背
3、椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床病人和气胸病人可取半坐位，病人前臂上举抱于枕部。2.穿刺点 应选择在胸部叩诊实音（或鼓音）最明显的部位进行穿刺。三、方 法诊断学（第9版）3.操作程序 常规消毒皮肤 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，在穿刺点部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点为腋中线或腋前线则取两肋之间进针诊断学（第9版）3.操作程序将
4、胸穿针与橡胶管连接，并关闭两者之间的开关，保证闭合紧密不漏气。术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽吸。助手用止血钳协助固定穿刺针。注射器抽满后，关闭开关排出液体至引流袋内，计数抽液（气）量抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱病人静卧 4.术后处理诊断学（第9版）1.操作前应向病人说明穿刺目的，消除顾虑。2.操作中应密切观察病人的反应。3.一次抽液不应过多、过快。4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。5.避免在第9肋间以下穿刺。6.操作前、后测量病人
5、生命体征，操作后嘱病人卧位休息30分钟。7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸腔积液重新积聚。四、注 意 事 项诊断学（第9版）1.气胸 2.出血 3.膈肌及腹腔脏器损伤 4.胸膜反应 5.胸腔内感染 6.复张性肺水肿 五、并发症与处理原则诊断学（第9版）经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术第二节（一）胸膜针刺活检的适应证1.不明原因的胸腔积液,尤其是渗出性胸腔积液，通过胸膜活检，获得小片胸膜组织，可进行病理和微生物学检查，对病因诊断意义极大。2.原因不明的胸膜肥厚者，无论伴或不伴胸腔积液，均应行胸膜针刺活检。3.胸膜腔内局限性肿块。
6、诊断学（第9版）一、适 应 证（二）肺穿刺活检的适应证1.原因不明的周围型肺内孤立性结节或肿块，尤其疑为恶性者。2.原因不明的纵隔肿块。3.经痰液和纤维支气管镜的细胞学、微生物学及组织学检查无法定性的肺部病变。4.对肺部转移瘤，或扩展至肺门、纵隔的恶性肿瘤需确定组织学类型，以便制定化疗或放疗方案。诊断学（第9版）一、适 应 证1.出血性素质病人。血液凝固机制障碍伴血小板40 x109/L或凝血酶原时间在16秒以上者为绝对禁忌证。2.严重的器质心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，新近发生的心肌梗死病人（6周内）。3.严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。4.严重的肺动脉高压（平均肺动脉压3
7、5mmHg），肺动、静脉瘤，或其他血管性肿瘤病人。5.肺包虫病、肺大泡、胸膜下大泡病人，只有在穿刺部位证实无病变时方可进行。6.穿刺部位皮肤和胸膜腔急性化脓性感染者暂不宜进行。7.不合作病人不宜穿刺。诊断学（第9版）二、禁 忌 证（一）术前准备（二）胸膜活检的操作步骤1.确定进针点 原则上应该选择胸部叩诊实音最明显的部位或以超声进行定位。积液较多时，通常选取肩胛下线或腋后线第7、8肋间。2.体位 病人取面向椅背的骑跨坐位，双臂置于椅背，额部枕于臂上，嘱病人轻度弓背，使肋间隙增宽。诊断学（第9版）三、方 法 3.活检方法 常规消毒，铺无菌孔巾。2%利多卡因局部浸润麻醉，尤其在壁层胸膜表面应注射较
8、多的麻醉剂。使用麻醉针试穿抽得胸腔积液。如果不能使用麻醉针抽到胸腔积液，则不要贸然进行胸膜活检，如果必须进行活检，则应考虑在B超或CT引导下进行。麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺。用Cope针于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸腔积液，然后将套针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸腔积液流出处，固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨呈30角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切下小块胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取34次。将切取组织放入10%甲醛固定送检。活检完毕后，拔除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿
9、刺部位，用弹力胶布固定，一般不必缝合切口。嘱病人卧床休息并密切观察，以除外并发症的发生。4.影像引导下的胸膜活检 诊断学（第9版）三、方 法1.针刺抽吸术2.肺切割针活检术 病灶定位、病人体位及局部麻醉均同针刺抽吸术。局麻后将活检针拉开针芯，使针芯在套管内。并将影像监测的病灶深度用定位套固定在外套管针相应深度的刻度上。诊断学（第9版）（三）肺活检的操作步骤1.针刺抽吸术2.肺切割针活检术 在影视导向下将活检针循局麻针孔插入胸壁，针尖达胸膜嘱前令病人屏住呼吸，迅速进针至病灶边缘，将针芯向前推进入肿块实质内，此时活检针弹簧已绷紧呈一触即发状态，嘱病人再次屏气，然后按动针柄末端的弹簧柄，外套管即射入
10、，外套管的迅速冲击作用与针芯扁平槽相切取得组织并保护在槽内。拔针后，拉开针柄弹簧，将针芯向前推进暴露扁平槽，即可见槽内有一长2cm0.1cm条形组织标本，用10%甲醛液固定送病理检查。术毕压迫穿刺点片刻，局部涂布碘酒酒精，覆盖无菌纱布，以胶布固定。术后即刻及次日各进行一次胸部X线检查，确定是否发生气胸，便于及时处理。诊断学（第9版）（三）肺活检的操作步骤1.胸膜反应2.气胸3.血胸4.邻近脏器损伤 诊断学（第9版）（一）胸膜穿刺活检的并发症（二）肺穿刺活检的并发症1.气胸2.出血3.空气栓塞三、并发症及处理 掌握胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术的临床应用，熟悉胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术操作方法。
