1、胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术内容提要内容提要u复习胸膜腔有关知识复习胸膜腔有关知识u胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的u胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的原理u胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流的装置u胸腔闭式引流管的位置安放胸腔闭式引流管的位置安放u胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理胸膜腔有关知识胸膜腔有关知识u胸膜腔是由脏胸胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙形成的封闭腔隙u腔内呈负压腔内呈负压,助助于肺组织膨胀、于肺组织膨胀、维持肺的通气和维持肺的通气和换气功能换气功能;增加上增加上下腔静脉的回心下腔静脉的回心血量血量 气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气体进入胸膜腔，
2、造成积气状态，称为气胸（气胸（pneumothorax）。正常胸腔内正常胸腔内没有没有气体，胸腔内出现气体仅在气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物胸腔内有产气的微生物胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的u排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积液u排除胸膜腔内积气排除胸膜腔内积气u恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀位置，促使术侧肺迅速膨胀u发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等发现胸膜腔内活动性出血，支气管残
3、端瘘等适应症和禁忌症适应症和禁忌症 适应征适应征外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50以上时）。以上时）。切开胸膜腔者。切开胸膜腔者。禁忌证禁忌证 结核性脓胸则禁忌。结核性脓胸则禁忌。引流的原理引流的原理u当胸膜腔内因积当胸膜腔内因积液或积气形成高液或积气形成高压时，胸膜腔内压时，胸膜腔内的液体或气体可的液体或气体可排至引流瓶内排至引流瓶内.u当胸膜腔内恢复当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶负压时，水封瓶内的液体被吸至内的液体被吸至引流管下端形成引流管下端形成负压水柱，阻止负压水柱，阻止空气
4、进入胸膜腔空气进入胸膜腔.引流的装置引流的装置u胸腔闭式引胸腔闭式引流管流管水封瓶水封瓶一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路引流管的位置安放引流管的位置安放u引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 u引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做沿肋间做23CM的切口
5、，依次切开皮的切口，依次切开皮肤及皮下组织肤及皮下组织胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入 用用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出出。胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔侧孔位于胸腔23CM.切口间断缝合切口间断缝合12针，并结扎固定引针，并结扎固定引流管流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严引流管结于水封瓶，各接口处必须严密
6、，以防漏气密，以防漏气;套管针穿刺置管套管针穿刺置管u严格灭菌严格灭菌u妥善固定妥善固定,管道密封管道密封u保持引流通畅保持引流通畅u注意观察注意观察u发生意外，及时处理发生意外，及时处理u拔管拔管胸腔闭式引流的护胸腔闭式引流的护理理严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔置低于胸腔60cm100cm，防止引流液，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。妥善固定妥善固定,管道密封管道密封u胸腔闭式引
7、流主要是靠重力胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸引流，水封瓶应置于病人胸部水平下部水平下60100cm，并应，并应放在特殊的架子上，防止被放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。踢倒或抬高。u各衔接处均要求密封各衔接处均要求密封u引流管固定引流管固定u搬运病人前，先用两把止血搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流钳双重夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。胸腔的位置，再松止血钳。保持引流通畅保持引流通畅u术后病人血压平术后病人血压平稳稳,应取半卧位应取半卧位.u鼓励病人咳嗽及
8、鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。深呼吸运动。u避免引流管受压避免引流管受压、折曲、阻塞。、折曲、阻塞。尤其病人躺向插尤其病人躺向插管侧，注意不要管侧，注意不要压迫胸腔引流管压迫胸腔引流管。注意观察注意观察u观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度u观察并记录引流液量，颜色，性状发生意外，及时处理发生意外，及时处理u水封瓶破裂或连接部位脱节水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液
9、体。内的空气和液体。引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。内，以免造成污染或损伤。引流管的长度与固定引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时身或坐起时易
10、牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。再用别针固定。拔管拔管u24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出u病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好拔管方法拔管方法拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。口。拔管后，要观察病拔管后，要观察病人有无呼吸困难、人有无呼吸困难、气
11、胸和皮下气肿。气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况检查流口覆盖情况，是否继续渗液，是否继续渗液，拔管后第二天应更拔管后第二天应更换敷料。换敷料。胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常，促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。适应症适应症1.诊断性穿刺诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进胸部外伤后疑有
12、血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。取积液作实验室检查者。2.治疗性穿刺治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症禁忌症病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术 术前
13、准备术前准备术前患者应进行胸术前患者应进行胸部部x线和超声波检查线和超声波检查，确定胸腔内有无，确定胸腔内有无积液或积气，了解积液或积气，了解液体或气体所在部液体或气体所在部位及量的多少，并位及量的多少，并标上穿刺记号。标上穿刺记号。器械与药物准备：器械与药物准备：体位体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位穿刺部位旋叩诊为实音及呼吸音旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选明显减低处，一般常选腋后
14、线与肩胛下角线之腋后线与肩胛下角线之间第间第79肋间，也可在肋间，也可在腋中线第腋中线第56肋间穿刺肋间穿刺。现多作现多作B型超声检查确定型超声检查确定穿刺点及进针深度，并穿刺点及进针深度，并应注意参照应注意参照X线检查结果线检查结果及查体情况。及查体情况。包裹性积液及少量积液包裹性积液及少量积液者，则必须于者，则必须于X线检查及线检查及B型超声检查标记定位后型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺穿刺或超声引导下穿刺。操作步骤操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因利多卡因3-
15、5ml局部麻醉，在局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。及深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空
16、感后以注射器连接胶管抽上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。患者卧床休息。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。抽出的胸液，根据
17、病情需要分别送检。气胸穿刺术穿刺部位气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片结参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第果，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情如为张力性气胸，病情危急无法作危急无法作X线检查时线检查时，可按上述部位直接作，可按上述部位直接作诊断性穿刺。诊断性穿刺。留针3分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为
18、了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。注意事项注意事项1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。消除其顾虑，取得配合。2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。宜慎重。3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不穿
19、刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。进行穿刺。4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。注意事项注意事项7.穿刺抽液量穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺抽液不可过多过
20、快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过，以后每次不要超过1000ml。创伤性血。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。生呼吸循环功能紊乱或休克。8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射，必要时皮下注射1：1000肾上腺素肾上腺素0.3O.5m1。9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。有药液的注射器，将药液注入。10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。时复查胸透，观察有无气胸并发症。
