1、导管相关性血栓的形成机理及处理导管相关性血栓的形成机理及处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科血管外科 刘震杰刘震杰静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（1 1）解剖：解剖：最外的一层最外的一层 弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身包含血管，提供静脉自身营养营养静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（2 2）IV IV 相关因素：相关因素：穿透这一层时有突穿透这一层时有突破感破感“POPPOP”-对对静脉的损伤静脉的损伤静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因素：成功因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性(老龄老
2、龄)的静脉会影响穿刺的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。，穿刺困难。止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带解剖：解剖：静脉的中层静脉的中层 较厚，是静脉的较厚，是静脉的主要组成部分主要组成部分静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（1 1）静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（2 2）IVIV相关因素：相关因素：致密的组织，弹性纤致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维，平
3、滑肌，神经 维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛S1接口功能 SAESAE承载业务管理功能，例如建立和释放承载业务管理功能，例如建立和释放 UEUE在在LTE_ACTIVELTE_ACTIVE状态下的移动性功能，例如状态下的移动性功能，例如Intra-LTEIntra-LTE切换和切换和Inter-3GPP-RATInter-3GPP-RAT切换。切换。S1S1寻呼功能寻呼功能 NASNAS信令传输功能信令传输功能 S1S1接口管理功能，例如错误指示等接口管理功能，例如错误指示等 网络共享功能网络共享功能 漫游和区域限制支持功能漫
4、游和区域限制支持功能 NASNAS节点选择功能节点选择功能 初始上下文建立功能初始上下文建立功能LTE系统S1接口的信令过程 S1接口的信令过程有：接口的信令过程有：SAE承载信令过程，包括承载信令过程，包括SAE承载建立和释放过程承载建立和释放过程。切换信令过程切换信令过程寻呼过程寻呼过程NAS传输过程，包括上行方向的初始传输过程，包括上行方向的初始UE和下行链和下行链路的直传路的直传错误指示过程错误指示过程初始上下文建立过程初始上下文建立过程LTE系统静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷
5、如输注冷液体液体)会导致痉挛会导致痉挛热敷热敷舒张舒张血流流速血流流速 止血带结扎过长止血带结扎过长过度膨胀过度膨胀挛缩挛缩扎止血带进间应扎止血带进间应22分钟分钟10/61静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV成功的因素：成功的因素：穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血 可能出现送管困难可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针见回血后，压低穿刺角度，再进针0.20.2cmcm11/61静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（5 5）IVIV相关因素相关因素：12/61静脉解剖静脉解剖 内膜内膜（1 1）解剖：解剖：最里层最里层,平滑的单层平滑的单层弹性内皮细胞组成弹性内皮细胞组成
6、 光滑的表面，允许血光滑的表面，允许血液细胞顺利通过液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素分泌肝素及前列腺素抗凝作用抗凝作用13/61静脉解剖静脉解剖 内膜内膜（2 2）解剖：解剖：在光滑内膜的下层在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允是粗糙的表面，允许血小板聚集许血小板聚集 形成静脉瓣形成静脉瓣14/61静脉解剖静脉解剖 静脉瓣静脉瓣 由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处也可发生在静脉分岔处 头颈部静脉没有静脉瓣头颈部静脉没有静脉瓣15/61不同部位血管的回血流量不同部
7、位血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉 1-95 1-95 ml/ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100-300100-300ml/ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉1-1.5 1-1.5 L/L/分分上腔静脉上腔静脉2-2.5 2-2.5 L/L/分分16/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉 外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉头皮静脉 中心静脉中心静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉17/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉 头皮静脉头皮静脉 多用于小儿多用于小儿 下肢静脉下肢静脉 成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎
8、和栓塞的危险栓塞的危险18/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉上肢静脉上肢静脉 指端静脉指端静脉 手背静脉手背静脉 前臂头静脉前臂头静脉 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 前臂正中静脉前臂正中静脉19/61血管的选择血管的选择-指端静脉指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。位静脉。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。性无刺激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指
9、如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。端静脉。建议使用规格：建议使用规格：2424G G20/61血管的选择血管的选择手背静脉手背静脉 可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。腕关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。于导管的固定。建议使用
10、规格：建议使用规格：22-2422-24G G21/61血管的选择血管的选择前臂头静脉前臂头静脉 此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G22/22血管的选择血管的选择贵要静脉贵要静脉 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难困难 只用做静脉输液治疗的储备穿
11、刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G23/22血管的选择血管的选择肘正中静脉肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉 建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G24/22血管的选择血管的选择前臂正中静脉前臂正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液
12、 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉 建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G导管相关性血栓形成及处理导管相关性血栓形成及处理血栓形成的条件和过程PICC管置管患者血栓形成的原因深静脉血栓深静脉血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞栓塞（pulmona
13、ry embolismpulmonary embolism，PEPE），），合称为静脉合称为静脉血栓栓塞症血栓栓塞症（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）18461846年年 VirchowVirchow三三大要素，大要素，100100多年多年来一致认可来一致认可血流郁滞，血流郁滞，血管内皮损伤血管内皮损伤高凝状态高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterielungenarterie Arch
14、 Pathol Anat 1856;10:225-8 导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢血流缓慢 卧床不起，脱水，血管收缩卧床不起，脱水，血管收缩 患者状态患者状态 凝血异常凝血异常 疾病状态疾病状态 静脉内膜损伤静脉内膜损伤 药物的刺激性药物的刺激性血栓形成的影响因素血栓形成的影响因素PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现 手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。或心动过速。左侧置管左侧置管血栓形
15、成后的处理通知医生通知医生血管血管B超超抗凝治疗抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）拨管或不拔（医嘱）抬高患肢抬高患肢nDVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”n经病人足部静脉注射经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显造影剂使腿部静脉显像。像。n并发症并发症n注射部位周围组织造影剂泄注射部位周围组织造影剂泄漏。漏。n注射造影剂时腿部疼痛，有注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏时病人会对造影剂过敏。静脉顺行造影静脉顺行造影 DVT的无创伤检查Duplex ScanDuplex Scan检查的准确性检查的准确性与静脉造影相比与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断检查诊断DVT的准确性的准确性90
16、%一般治疗：抬高患肢，休息一般治疗：抬高患肢，休息 拔管问题拔管问题 药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物 华法林的使用华法林的使用 肺栓塞的预防肺栓塞的预防血栓的预防 无菌操作无菌操作 动作轻柔，避免反复穿刺动作轻柔，避免反复穿刺 正确封管正确封管 肢体保暖肢体保暖 适当活动，避免肢体过度体位适当活动，避免肢体过度体位 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现及时发现 症状以利早期治疗症状以利早期治疗血栓的转归及后遗症的处理 转归转归 滋长和繁衍滋长和繁衍 血栓溶解血栓溶解 几天几天 激发炎症反应激发炎症反应 一周
17、一周 机化再通机化再通 数周后数周后 肝素：肝素：作用快，时间短，随时调节剂量，通作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对过抗凝血酶而增强对XaXa镶嵌凝血酶的抑制镶嵌凝血酶的抑制 静推静推 静滴静滴 微泵微泵 静推静推 7-107-10天天 用前测生理值用前测生理值 6 6小时小时 2424小时小时 2323天测天测APTTAPTT 注意个体化注意个体化 抗凝治疗 低分子肝素低分子肝素 对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血并对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血并发症少，不需要检测发症少，不需要检测 主要用于预防和术后持续主要用于预防和术后持续抗凝抗凝祛聚药 预防预防 不单独用于治疗，不单独用于治疗，可辅助使用以增强抗可辅助使用以增强抗凝效果凝效果
