1、上消化道大出血6 ppt课件【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 判断是否继续出血判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程：出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周 出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。1反覆呕血、黑粪次数及
2、量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。4Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。继续出血的表现病因诊断的方法：1.内镜2.血管造影3.核素扫描（99锝 ECT扫描）4.GI与全消化道钡透5.吞线试验v2表表2 出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的Forrest 内镜内镜分级分级Forrest 分级溃疡病变分级溃疡病变 再出血概率再出血概率(%)a 喷射样出血喷射样出血 55 b
3、活动性渗血活动性渗血 55 a 血管显露血管显露 43 b 附着血凝块附着血凝块 22c 黑色基底黑色基底 10 基底洁净基底洁净 5Dieulafoys Lesion Forrest Ia Forrest Iav2恒径动脉 先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉，或息肉状隆起，表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，波动感与脉搏一致。病因（1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或
4、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。（2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。（4）新生物：息肉、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。（5）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患常见病因（英国）常见病因（英国）消化性溃疡消化性溃疡(十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%胃或十二指肠糜烂胃或十二指肠糜烂 8-15%食管炎食管炎 5-15%食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张(EGVB)5-10%？Mallory-Weiss 综合征综
5、合征 5-15%？上消化道恶性肿瘤上消化道恶性肿瘤 1血管畸形血管畸形 25%不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding,OGIB)5 （一）消化性溃疡病（一）消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。v222v
6、2止血夹的应用止血夹的应用（二）食管、胃底静脉曲张破裂二）食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定
7、出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。表3 曲张静脉严重度的分级 级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 3mm 2级 1级和3级之间的曲张静脉 3-6mm3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔 6mm红色症
8、樱桃红 斑点v2Esophageal varices grade II(right)und grade III(left).Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.组织胶组织胶（三）急性胃粘膜损害）急性胃粘膜损害 包括急性应激性溃疡病和急性包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，病变累及的深度不同。自从开展胃
9、镜检查，使急性胃病变累及的深度不同。自从开展胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30%。1急性应激性溃疡急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。患。临床主要表现是临床主要表现是难以控制的出血难以控制的出血，多数发生在疾，多数发生在疾病的
10、第病的第215天。因病人已有严重的原发疾病，故预天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。后多不良。2急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药应激反应、酗酒或服用某些药物（如、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂物（如、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。可引起上消化道出血的药物非甾体类抗炎药激素类药物磺脲类降血糖抗凝血药 肝素 6.8%,消化道出血占 22%降血压药抗肿瘤药抗生素酒精制剂等（四）胃癌当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大（四）胃癌当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。但多数情况下伴有慢
11、性、少量出血。出血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。病人一般在病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。v 隆起型胃癌隆起型胃癌(Borrmann Type I)(Borrmann Type I)2v胃体溃疡型癌胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)（五）食管裂孔疝和食管炎（五）食管裂孔疝和食管炎
12、 多属食管裂孔滑动疝，多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管裂孔疝好发于食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。食管裂孔周围支持组织松弛有关。（六）食管（六）食管-贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss syndrome)本症是引起上消化道出血的重要病因，约占本症是引起上消化道出血
13、的重要病因，约占8%。酗酗酒酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。症。多数发生在多数发生在剧烈干呕或呕吐剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量。出血量有时较大甚至发生休克。有时较大甚至发生休克。出血常自限出血常自限 2（七）胆道出血（七）胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。石、癌及出血性胆囊炎等可引
14、起胆道出血。临床表现特点是临床表现特点是胆道出血三联征胆道出血三联征：绞痛，黄疸，：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热。出血，可以后继发热。出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，因此，胆道出血有间歇发作倾向胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，
15、及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。肿大的胆囊包块亦随之消失。（八）不 明 原 因 的 消 化 道 出 血（八）不 明 原 因 的 消 化 道 出 血(o b s c u r e gastrointestine bleeding,OGIB)指存在出血证据而指存在出血证据而常规胃镜和大肠镜检查未能发现原因的消化道出常规胃镜和大肠镜检查未能发现原因的消化道出血血。（。（510）OGIB可表现为持续性或间断性可表现为持续性或间断性,包括两种类型包括两种类型:1.不明原因的显性出血不明原因的显性出血,病人有黑便或血便病人有黑便或血便;2.不明原因的隐性出血不明原因的隐
16、性出血,表现为反复的粪便隐血试表现为反复的粪便隐血试验阳性和验阳性和/或缺铁性贫血。或缺铁性贫血。OGIB 原因：原因：1.病变在普通内镜未到达的部位病变在普通内镜未到达的部位2.普通内镜到达，漏诊。普通内镜到达，漏诊。3.病变已愈合病变已愈合 治疗和急救1.失血性休克的救治2.止血（病因而异）（1）药物（2）内镜（3）介入治疗（4）外科手术（一）一般急救措施（一）一般急救措施吸吸氧氧病人宜取平卧位并将下肢抬高病人宜取平卧位并将下肢抬高3030度左右。度左右。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 头偏向一侧。注意及时头偏向一侧。注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，以防窒息。清除口腔及鼻腔周围血迹，以防窒息
17、。烦躁者给予镇静剂烦躁者给予镇静剂常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。立即使用立即使用监护仪监监护仪监测生命体征测生命体征监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压测定，进行心电监护定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数（包括网织红细胞）、血细胞比容与血尿素氮根据心率、血压等临床表现判断失血量的大小（二）扩容治疗（二）扩容治疗积极补充血容量立即配血，尽快积极补充血容量立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道。建立有效的静脉输液通道。在配血过程中，先晶后胶可先输平在配血过程中，先晶后胶可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快
18、。快。如有输血指征，则视需要给予全血如有输血指征，则视需要给予全血或红细胞悬液或红细胞悬液紧急输血指征：体位改变出现晕厥、血压下降(15-20mmHg)和心率加快(120bpm)收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白低于70g/L（50g/L）、或血细胞比容低于25%、或失血量超过血容量的量超过血容量的20%-30%20%-30%。饮食：活动性出血期间应禁食。除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外，出血46小时后如病情改善，可进温凉流质或半流质饮食。药物治疗药物治疗经研究的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种：抑酸药物生长抑素抗纤溶药物止血过程为高度止血过程为
19、高度pHpH敏感性反应敏感性反应酸性环境不利止血酸性环境不利止血npH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 npH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 npH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚,CT,CT延长延长4 4倍以上倍以上 npH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能npH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性PH-5 开始转化PH-5-3 自我催化PH-2 最理想胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH-1-4 有活性PH-1.5-3.5 最理想PH3
20、.5 活性最低PH4-6 失活PH6 被破坏抑制胃酸分泌药：血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。急性出血期质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑首量80mg静脉注射后，40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。生长抑素生长抑素大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。食管静脉曲张出血时首选。
21、荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议在非食管静脉曲张出血时常规使用这些药物。抗纤溶药物抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。如将止血环酸作为常规治疗还需要作进一步的研究。立止血（reptilase）：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急
22、性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。局部药物止血 去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌
23、药（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效）内镜治疗药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有:1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂非食管静脉曲张破裂出血中胃、十二指肠出血主要行胃大部切除术，血管结扎术外科治疗适应症外科治疗适应症主要适应症：主要适应症：v虽积极补液且已输入了虽积极补液且已输入了3个单位的红细胞，未能稳个单位的红细胞，未能稳定血流动力学状态（如仍处在低血容量状态）定血流动力学状态（如仍处在低血容量状态）v 应用内镜治疗未能控制出血应用内镜治疗未能控制出血v病情稳定后出血又
24、复发（考虑行第病情稳定后出血又复发（考虑行第2次内镜治疗）次内镜治疗）v连续慢性失血每日需输血连续慢性失血每日需输血3单位。主动脉肠瘘为出单位。主动脉肠瘘为出血来源。血来源。相对适应症：相对适应症：v罕见血型或难以交叉配血罕见血型或难以交叉配血v入院时休克入院时休克v患有多种内科疾病患有多种内科疾病v慢性溃疡出血（特别是胃溃疡）慢性溃疡出血（特别是胃溃疡）食管胃静脉曲张出血诊治流程图食管胃静脉曲张出血诊治流程图血管加压素（vasopressin）垂体后叶素可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用，降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力，包括降低曲张静脉内的血流量和压力而达到止血
25、效果。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。垂体后叶素对体循环的副作用联合硝酸甘油1050ug/min v gtt 减少加压素副作用，提高止血率和耐受性。三甘氨酰基赖氨酸加压素三甘氨酰基赖氨酸加压素副作用小，依从性好，可降低病死率。生长抑素（somatostatin）及其类似物 施他宁人工合成的环状14肽生长抑素奥曲肽人工合成的环状8肽生长抑素该类药物有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，疗效优于血管加压素，且副作用少见。施他宁半衰期较短，约1-3分钟，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过分钟
26、，应重新注射首剂。奥曲肽（八肽）半衰期较长，约70-90分钟，用法为首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静脉滴注。抗生素在曲张静脉出血中的应用。约20%伴有上胃肠道出血的肝硬化患者在入院48小时内出现细菌感染，2周内增至35-66%。再出血率、出血控制率和治疗后果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和自发性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的选择因地而宜，大多数应用氧氟沙星1克/天。气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症
27、多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血早期再出血率高率高 v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射(EIS)皮圈套扎皮圈套扎(EVL)硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎组织粘合剂组织粘合剂金属夹止血法金属夹止血法内内 镜镜 治治 疗疗优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄、栓塞瘢痕狭窄、栓塞等等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,
28、患者基本情况稳定患者基本情况稳定v2食管胃底静脉曲张破裂出血1988年Richter首先报告在X线监视下经颈静脉插入导管，于肝内与门静脉形成通路，继而植入金属支架，建立肝内门体分流，从而降低门静脉压，减少或消除食管胃底静脉曲张破裂出血。其适应证主要为胃底静脉曲张破裂大量出血保守治疗效果不佳且不能进行外科手术者或准备作肝移植者。术后肝性脑病的发生及分流道狭窄或再闭塞为其主要缺点。食管胃底静脉曲张破裂出血术式：断流术、分流术、脾切术，肝移植适应症：断流术、脾切术Child分级 B级以上，分流术要求更高，A级，C级只能做肝移植，肝移植主要应用于肝硬化。疗效：一般手术平均5年，肝移植：2003年至2006年，4979名接受肝移植的患者中有84%患者迈过了一年生存率的及格线。肝移植后三年生存率已经从37%升至75%左右。60病人10年以上。
