1、摘要与关键词摘要与关键词v【摘要摘要】微创手术作为妇科手术的一个重要领域，微创手术作为妇科手术的一个重要领域，从从20世纪世纪80年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然而，缺乏触觉感官，视觉效果不佳，器械活动范而，缺乏触觉感官，视觉效果不佳，器械活动范围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手术操作与患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜术操作与患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术技术日益受到手术的这些劣势，机器人辅助手术技术日益受到重视。凭借先进的操作系统和视觉效果，通过对重视。凭借先进的操作系统和视
2、觉效果，通过对手术操作者的训练以及对手术器械的适应，许多手术操作者的训练以及对手术器械的适应，许多专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一新兴的尖端技术。新兴的尖端技术。v【关键词关键词】机器人辅助妇科手术；传统腹腔镜妇机器人辅助妇科手术；传统腹腔镜妇科手术；全子宫切除术；子宫肌瘤剥出术；子宫科手术；全子宫切除术；子宫肌瘤剥出术；子宫内膜癌内膜癌;输卵管吻合术；盆底重建术输卵管吻合术；盆底重建术 2目目 录录前前 言言1机器人辅助手术技术机器人辅助手术技术2机器人辅助手术的优缺点机器人辅助手术的优缺点3机器人辅助妇科手术的临床研究机器人辅助妇科手术的
3、临床研究4总结与展望总结与展望53一、前一、前 言言v 20世纪世纪90年代早期，腹腔镜微创手术的应用年代早期，腹腔镜微创手术的应用开创了一个外科新时代，外科医生无需直接用手触开创了一个外科新时代，外科医生无需直接用手触与患者的身体即可进行手术。与患者的身体即可进行手术。v 但在妇科手术中，腹腔镜手术的学习过程时间但在妇科手术中，腹腔镜手术的学习过程时间长，手术操作难度大，是该技术被广泛接受和运用长，手术操作难度大，是该技术被广泛接受和运用的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面，的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面，违反了操作者的触觉感官，还有手术器械活动能力违反了操作者的触觉感
4、官，还有手术器械活动能力有限，可操作难度大，随着操作者体力的下降还可有限，可操作难度大，随着操作者体力的下降还可能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这种非常不舒当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这种非常不舒适的感觉。适的感觉。v 为弥补腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手为弥补腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术开始受到重视。术开始受到重视。2000年，最新的第年，最新的第7代达芬奇机代达芬奇机器人手术系统器人手术系统(davinci surgical system，dVSS)的出现，成为微创外科技术发展的新的里程
5、碑。的出现，成为微创外科技术发展的新的里程碑。4二、机器人辅助手术技术二、机器人辅助手术技术v d daVinciaVinci手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为基础。术为基础。Intutive SurgicalIntutive Surgical公司随后于公司随后于IBAIBA、麻省理工学院和、麻省理工学院和HeartportHeartport公司联手对该系统进行了进一步开发。公司联手对该系统进行了进一步开发。v 如今，如今，d daVinciaVinci手术系统是唯一被美国食品和药品监督局手术系统是唯一被美国食品和药品监督局(FDA
6、)(FDA)认可的手术机器人系统。该系统由三部分组成：一个床旁机器人，认可的手术机器人系统。该系统由三部分组成：一个床旁机器人，一辆视频推车和一个操作平台。一辆视频推车和一个操作平台。5手术者正在通过操作平台操作演练手术者正在通过操作平台操作演练v 手术者在远程操作平台上做手术，同时用手和脚控制床旁机器手术者在远程操作平台上做手术，同时用手和脚控制床旁机器人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置，一只踏脚板用来控人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置，一只踏脚板用来控制焦距，一只踏脚板则用来调整手的位置，协调手术器械的位置，制焦距，一只踏脚板则用来调整手的位置，协调手术器械的位置，最后一个踏
7、脚板则控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之最后一个踏脚板则控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之间运行，机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人间运行，机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人有三条手臂，手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要有三条手臂，手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要学会使用操作系统完成抓握，撕扯，传递，摆放，切割，缝合等动学会使用操作系统完成抓握，撕扯，传递，摆放，切割，缝合等动作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。67 三、机器人辅助手术的优缺点三、机器人辅助手术
8、的优缺点 缺点：缺点：最主要缺点是昂贵的手术费用，大型最主要缺点是昂贵的手术费用，大型的手术设备，的手术设备，占地大。占地大。需要大量的时间和经费来培训住院医需要大量的时间和经费来培训住院医生，手术者以及专门的手术室管理人员生，手术者以及专门的手术室管理人员等。等。手术者缺乏触觉的回馈。如需要事先手术者缺乏触觉的回馈。如需要事先触诊肿块来确定位置和性质，手术者可触诊肿块来确定位置和性质，手术者可以事先用腹腔镜器械触诊肿块或者让助以事先用腹腔镜器械触诊肿块或者让助手代替触诊。手代替触诊。优点优点：高清晰的三维视频效果，使得手术者高清晰的三维视频效果，使得手术者能够分辨清楚组织，血管以及神经，因能
9、够分辨清楚组织，血管以及神经，因此，手术出血量也会减少此，手术出血量也会减少【2-3】。机器人手术的器械是设计有关节，器机器人手术的器械是设计有关节，器械的灵敏度保证了在狭小的空间中清扫械的灵敏度保证了在狭小的空间中清扫淋巴结，切割组织，腔内打结等动作，淋巴结，切割组织，腔内打结等动作，并完成得非常顺利流畅。机器人的手臂并完成得非常顺利流畅。机器人的手臂能进行收缩、伸进，各种平面的旋转动能进行收缩、伸进，各种平面的旋转动作，使手术操作更加精确方便。作，使手术操作更加精确方便。用机器人操作时，手术者可以舒适的用机器人操作时，手术者可以舒适的坐在远程操作平台边用脚踏和手遥控手坐在远程操作平台边用脚
10、踏和手遥控手术。尤其对那些耗费精力和体力的高难术。尤其对那些耗费精力和体力的高难度手术来说是非常有用的度手术来说是非常有用的.优缺点优缺点8 四、机器人辅助妇科手术的临床研究四、机器人辅助妇科手术的临床研究51234妇科手术妇科手术机器人辅助机器人辅助良性病变全子宫切除术良性病变全子宫切除术子宫平滑肌瘤剥出术子宫平滑肌瘤剥出术输卵管吻合术输卵管吻合术恶性妇科肿瘤手术恶性妇科肿瘤手术盆底重建术盆底重建术91、良性病变全子宫切除术、良性病变全子宫切除术v 妇科的微创手术通过近二十年的发展，从经腹妇科的微创手术通过近二十年的发展，从经腹全子宫切除术到腹腔镜辅助的全子宫切除术，到全子宫切除术到腹腔镜辅
11、助的全子宫切除术，到如今完全在腹腔镜下切除全子宫，机器人辅助手如今完全在腹腔镜下切除全子宫，机器人辅助手术正是在这种大趋势下应运而生的。术正是在这种大趋势下应运而生的。v DiazArrastia等等【6】于于2002年最早报道了一年最早报道了一项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。16例参例参加了这项研究的患者年龄在加了这项研究的患者年龄在2777岁之间。手术岁之间。手术时间为时间为270600 min，术中出血，术中出血50l500mL，平均术中出血量约为平均术中出血量约为300 mL。住院天数。住院天数13 d，平均住院天数为平均住院天数为2 d。10v
12、 KhoKho等等【4 4】报道了迄今为止病例最多的一项研究。共报道了迄今为止病例最多的一项研究。共9l9l例患者接受了机器人辅助全子宫切除术，子宫平均重量约例患者接受了机器人辅助全子宫切除术，子宫平均重量约为为1351355 g5 g，平均手术时间为，平均手术时间为1271278 min8 min。估计术中出血。估计术中出血量约量约78786 mL6 mL，平均住院天数为，平均住院天数为1 14 d4 d。其中无中转行传。其中无中转行传统腹腔镜手术或剖腹手术病例，术中也无膀胱输尿管损伤统腹腔镜手术或剖腹手术病例，术中也无膀胱输尿管损伤病例。病例。v MagTinaMagTina等等【9 9】
13、首次报道机器人辅助手术的比较性研究。首次报道机器人辅助手术的比较性研究。评价了评价了3 3种手术方式：剖腹手术，传统腹腔镜手术以机器人种手术方式：剖腹手术，传统腹腔镜手术以机器人辅助手术。各手术组患者间的基本情况相似，剔出了年龄、辅助手术。各手术组患者间的基本情况相似，剔出了年龄、体重指数体重指数(BMI)(BMI)以与淋巴结数目的干扰因素。以与淋巴结数目的干扰因素。与剖腹手术及与剖腹手术及传统腹腔镜手术相比，机器人手术组的术中出血量以及住传统腹腔镜手术相比，机器人手术组的术中出血量以及住院天数明显减少，手术时间也明显缩短。机器人手术组患院天数明显减少，手术时间也明显缩短。机器人手术组患者无中
14、转至开腹及腹腔镜手术。者无中转至开腹及腹腔镜手术。1、良性病变全子宫切除术、良性病变全子宫切除术112、子宫平滑肌瘤剥出术、子宫平滑肌瘤剥出术v 2007年，年，Advincula等等【10】发表一项回顾性病例对照发表一项回顾性病例对照分析，比较机器人辅助腹腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出分析，比较机器人辅助腹腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出术。虽然，术。虽然，机器人组的手术耗时长且手术费用较高，然而，机器人组的手术耗时长且手术费用较高，然而，机器人组术中出血量明显减少，且无需输血。经腹手术组机器人组术中出血量明显减少，且无需输血。经腹手术组术后并发症率较高。机器人手术组住院时间明显减少术后并发症率较
15、高。机器人手术组住院时间明显减少(机器机器人手术组平均住院人手术组平均住院15 d，经腹手术组平均住院，经腹手术组平均住院36 d）。）。v Nezhat等等【11】比较比较15例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出术患者和术患者和35例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者。例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者。发现机器人发现机器人手术组平均手术时间明显较长，为手术组平均手术时间明显较长，为234min，而传统腹腔镜，而传统腹腔镜手术组平均手术时间仅为手术组平均手术时间仅为203min。但术中出血量，住院时。但术中出血量，住院时间，术后并发症在两组间无明显差别。间，术后并发症在两组间无明显差别
16、。123、输卵管吻合术、输卵管吻合术v 2000年，年，Degueldre等等【12】报道了报道了8例曾行例曾行输卵管结扎术的患者，通过机器人辅助行输卵管输卵管结扎术的患者，通过机器人辅助行输卵管吻合术的可行性研究。吻合术的可行性研究。8例患者手术均成功，平均例患者手术均成功，平均手术时间手术时间140分钟分钟(包括机器人安装包括机器人安装)，每侧输卵管，每侧输卵管吻合平均需要吻合平均需要52分钟。术后行输卵管造影证实有分钟。术后行输卵管造影证实有5例患者至少有单侧输卵管通畅，术后例患者至少有单侧输卵管通畅，术后4个月内有个月内有2例患者妊娠。虽然缺乏触觉反馈是机器人手术的例患者妊娠。虽然缺乏
17、触觉反馈是机器人手术的缺点，但是系统化的操作步骤使得机器人手术的缺点，但是系统化的操作步骤使得机器人手术的手术时间并不比开腹微创手术长。手术时间并不比开腹微创手术长。v Cadiere等等【13】对对28例患者行机器人输卵管吻例患者行机器人输卵管吻合术，也报道了相似的手术时间。虽然机器人手合术，也报道了相似的手术时间。虽然机器人手术组织创伤小、吻合效果好，但是术后妊娠率等术组织创伤小、吻合效果好，但是术后妊娠率等远期疗效还有待大样本临床样本研究。远期疗效还有待大样本临床样本研究。134、盆底重建术、盆底重建术v 经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹隆脱垂的有效治经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹
18、隆脱垂的有效治疗方案，远期的成功率为疗方案，远期的成功率为93一一99。v Elliott等报道了使用机器人技术对等报道了使用机器人技术对30例子宫切除术后阴例子宫切除术后阴道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果，平均手术时间道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果，平均手术时间为为3.2小时，大部分患者在术后第小时，大部分患者在术后第l天即可出院，平均随访天即可出院，平均随访2年发现仅有年发现仅有l例患者复发。例患者复发。v Geller等回顾性比较等回顾性比较178例行机器人辅助或开腹骶骨阴例行机器人辅助或开腹骶骨阴道固定术患者的近期预后，道固定术患者的近期预后，结果发现机器人手术时间更长，结果
19、发现机器人手术时间更长，但是失血量更少，术后住院日缩短，术后但是失血量更少，术后住院日缩短，术后6周盆腔脱垂周盆腔脱垂POP-Q评分系统有轻度改善。评分系统有轻度改善。上述研究提示，机器人技术上述研究提示，机器人技术可能改善骶骨阴道固定术的治疗效果，但其短期和长期预可能改善骶骨阴道固定术的治疗效果，但其短期和长期预后评估还有待于更多的临床研究证实。后评估还有待于更多的临床研究证实。145、恶性妇科肿瘤手术、恶性妇科肿瘤手术v 机器人手术日益受到广大妇科肿瘤学家的关注。机器人手术日益受到广大妇科肿瘤学家的关注。v DeNardis等等【17】比较比较162例因子宫内膜癌而例因子宫内膜癌而分别通过
20、机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫分别通过机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出，机切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出，机器人手术组的平均住院天数，平均术中出血量，器人手术组的平均住院天数，平均术中出血量，围手术期与手术后并发症都明显少经腹手术对照围手术期与手术后并发症都明显少经腹手术对照组。组。15v Ko等等【18】对对Brigham女子医院的女子医院的48例因例因IA1期宫颈癌与宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者期宫颈癌与宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者进行回顾性对照研究。机器人手术进行回顾性对照研究。机器人手术16例，经腹手例，经腹手术术32例，例，
21、机器人手术组平均术中出血量明显少于机器人手术组平均术中出血量明显少于经腹手术对照组经腹手术对照组(819mI vs 6656mL，P0000 1)，前者的平均住院天数明显较短前者的平均住院天数明显较短(17 d vs49d，P0000 1)。机器人手术组机器人手术组3例例(188)发生术后并发症发生术后并发症，包括阴道顶端血肿，包括阴道顶端血肿，输尿管阴道瘘和盆腔淋巴囊肿。输尿管阴道瘘和盆腔淋巴囊肿。而经腹手术组发而经腹手术组发生术后并发症生术后并发症7例例(219)，其中，其中3例切口感染，例切口感染，2例皮下气肿，例皮下气肿，1例小肠系膜脓肿，例小肠系膜脓肿，1例术后肠梗例术后肠梗阻阻(降
22、降0999)。5、恶性妇科肿瘤手术、恶性妇科肿瘤手术16五、总结与展望五、总结与展望3 中国目前有十几台中国目前有十几台d daVincaVinci i手术系统手术系统，主要主要集中在部队医院。集中在部队医院。20072007年，年，北京北京301301医院引进中国第医院引进中国第一台，用于心胸外科、泌一台，用于心胸外科、泌尿外科手术。第二台于尿外科手术。第二台于20092009年由年由306306医院医院，医院医院，用于肝胆外科手术。之后用于肝胆外科手术。之后上海瑞金医院、南京军区上海瑞金医院、南京军区总院、北京协和医院、北总院、北京协和医院、北京二炮总医院、第三军医京二炮总医院、第三军医大
23、学西南医院、上海复旦大学西南医院、上海复旦大学附属中山医院等全国大学附属中山医院等全国知名医院先后引进该手术知名医院先后引进该手术系统。系统。2 过去的过去的2020年中机器年中机器人手术有了长足的发展，人手术有了长足的发展，在微创妇产科领域中也在微创妇产科领域中也渐渐被许多妇科专家和渐渐被许多妇科专家和妇科临床医生了解和熟妇科临床医生了解和熟悉，国际上许多专业妇悉，国际上许多专业妇产科医院和机构也开始产科医院和机构也开始规划建设和培养该专业规划建设和培养该专业的设施和人员的设施和人员【2020】。有。有更多训练有素的手术者更多训练有素的手术者进行这项技术的操作，进行这项技术的操作，愿意选择这
24、种微创手术愿意选择这种微创手术技术的患者也越来越多技术的患者也越来越多【2121】。1 通过机器人手术系统，通过机器人手术系统，妇科医生可以进行以往妇科医生可以进行以往认为太复杂和太危险的认为太复杂和太危险的妇科腹腔镜手术。因为妇科腹腔镜手术。因为机器人手术系统更具明机器人手术系统更具明显的精确性、灵活性、显的精确性、灵活性、安全性、舒适性以及可安全性、舒适性以及可以实现远程指导。当然以实现远程指导。当然机器人手术系统还有待机器人手术系统还有待进一步完善，对其长期进一步完善，对其长期预后的调查预后的调查，应进一步，应进一步评估，以对这项新技术评估，以对这项新技术作出全面的评价，以利作出全面的评
25、价，以利于大力推广和造福于广于大力推广和造福于广大患者。大患者。17参考文献参考文献v1Mettler L，Ibrahim M，Jonat WOne year of experience working with the aid of a robotic assistant(the voice-controlled optic holder AESOP)in gynaecological endoscopic surgeryJHum Reprod，199813(10)：27482750v2 Magrina JF，Kho RM，Weaver AI。，et a1Robotic radical hy
26、sterectomy：comparison with laparoscopy and laparotomyJGynecol Onco2008，109(1)：8691v3Puyne TN，Dauterive FRA comparison of total laparoscopie hysterectomy to robotieally assisted hysterectomy：surgical outcomes in a community practice IJlJMinim Invasive Gynecol，2008，15(3)：286291.v4Kho RM，Hilger WS，Hent
27、z JG，et a1Robotic hysterectomy：technique antl initial outcomesJAm J Obstet Gynecol，2007，197(1)：113el一4v5Wu JM，Wechter ME，Geller EJ，et a1Hysterectomy rates in the United States。2003JObstet Gynecol，20071 10(5)：109l一1095v6DiazArrastie C，Jumalov C，Gomez G，et a1Laparoseopic hystereetomy using a compute-e
28、nhanced surgical robotJSurg Endose，200216(9)：12711273v7Fiorentino RP，Zepeda MA，Goldstein BH，et a1Pilot study assessmg mlxtic laparoseopie hysterectomy and patient outcomesJJ Minhn Jnvasive Gynecol，2006，13(1)：60-63v8 Reynolds RK，Advincula APRobotassisted lapamscopic hysterectomy：technique and initial
29、 experienceJAm J Surg，2006，191(4)：555560v9 Magrina JF，Kho RM，Weaver AL，et a1Robotic radical hysterectomy：comparison withaparoscopy and laparotomyJ1Gynecol On-col。2008109(1)：8691v10Advincula AP，Xu X，Goudeau S 4th，et a1Robotassisted laparoscopic myomeetomy versus abdominal myomectomy：a comparison of s
30、hort-term surgical outcomes and immediate costsJJ Minim Invasive Gynecol，2007，14(6)：698705v11Nezhat C，Lavie O，Hsu S，et a1Robiticassisted laparoseopic myomeetomy compared with standard laparoscopic myomeetomya retrospective matched eontml studyJFertiI Steril，200991(2)：55655918v12Dgueldre M，Vandromme
31、J，Huong PT，et a1Robotically assisted laparoscopic microsurgicaI tubal reanastomosis：a feaasibilitystudyJFeail Steril，2000，74(5)：10201023v13Cadiere GB，Himpens J，Germay 0，et a1Feasibility 0f robotic laparoscopic surgery：146 casesJWorld Journal of Surlgery，2001，25(11)：14671477v14Marchal F，Rauch P，Vandr
32、omme J，et a1Teleroboticassisted laparoscopic hysterectomy for benign and oncologic pathologies：initial clinical experience with 30 patientsJSurg Endosc，2005，19(6)：826831v15Persson J，Reynisson P，Borgfeldt C，et a1Robot assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with short an
33、d long term morbidity data JGynecol Oneol，2009，113(2)：185一190v 16Peiretti M，Zanagnolo V，Bocciohme L，et a1Robotic surgery：changing the surgical approach for endometrial cancer in a referral cancer centerJGynecology，2009，16(4)：427-431v17DeNardis SA，Holloway RW,Bigsby GE 4th，eta1Robotically assisted la
34、pamscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy and lymphadene：tomy for endometrial caneerGynecol Oncol，2008，11 l(3)：412-417v18Ko EM，Muto MG，Berkowitz RS,et a1Robotic versus open radical hysterectomy：A comparative study at a single institutionJGynec01 Oncol，200811 l(3)：425430v19Lowe MP，Ch
35、amberlain DH，Kamelle SA，et a1A muhiinstitutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancerJGyneeol Oncol，2009，l 13(2)：191194v20Hoekstra AV，Morgan JM，Lurain JR，et a1Robotic surgery in gynecologic oncology：Impact on fellowship trainingJGynecol Onc012009，114(
36、2)：168172v21Mabrouk M，Frumovitz M，Greer M，et a1Traneds in lapamseopic and robotic surgery among gynecologic oncologist：A survery updateJGyneeDOncol，2009，JJ 2(3)：501505。1920谢谢大家！21人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
