1、 1 目的要求目的要求 掌握：掌握：掌握再障临床分类；临床表现；实验室检掌握再障临床分类；临床表现；实验室检查；治疗原则查；治疗原则 熟悉：熟悉：熟悉再障发病机制；诊断及鉴别诊断熟悉再障发病机制；诊断及鉴别诊断 2Company Logo讲授内容定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗73一、概述定义:再生障碍性贫血(aplastlc anemla,AA，简称再障)是一种可能由不同原因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为:骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染,免疫抑制治疗有效。4o 临床表
2、现n 贫血、出血、感染 o 分型n 重型（SAA）、非重型（NSAA）n、5分型 根据患者的病情、血象、骨髓象及预后：重型(SAA)非重型(NSAA)。曾有学者将非重型进一步分为中间型和轻型，从重型中分出极重(VSAA)病因：先天性（遗传性）后天性（获得性）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性（无明确诱因）。国内：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）6病因o 1病毒感染：特别是肝炎病毒，微小病毒B19o 2化学因素:磺胺药物，苯，氯霉素等抗生素，抗肿瘤等化疗药物o 抗肿瘤药物和苯对骨髓的抑制与剂量有关，但是杀虫剂，磺胺类和
3、氯霉素与个人敏感性有关。o 3长期接触X射线，镭，放射性核素等，影响DNA的复制，抑制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞的生长，使造血干细胞减少7o 全血细胞减少的疾病：AA MDS PNH （再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症，阵发性睡眠性血红蛋白尿）急性造血功能停滞，恶性组织细胞病，巨幼细胞贫血o 注意再障的贫血是进行性加重的，早期可无贫血，但可在晚期出现。89Company Logo再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗710临临 床床 表表 现现快速进展的贫血快速进展的贫血感染、发热感染、发热
4、广泛出血广泛出血 ，甚至颅内出血，甚至颅内出血 重重型型再再障障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻 贫血、出血、感染贫血、出血、感染111213Company Logo再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗714 SAASAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高，骨且形态大致正常，淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。髓
5、小粒皆空虚。NSAA NSAA 多部位骨髓增生减低，脂肪滴较多粒、红系及巨核细胞多部位骨髓增生减低，脂肪滴较多粒、红系及巨核细胞减少，减少，淋巴细胞淋巴细胞 及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检骨髓活检：造血组织均匀减少：造血组织均匀减少 二、骨髓象二、骨髓象15o骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等16o 以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主三系下降17o 造血组织明显减少18o 以脂肪细胞为主19有有SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低20正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪
6、组织填充）骨髓活检骨髓活检21Company Logo再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗722诊断o 再障的诊断标准：o 1全血细胞减少，网织红百分数0.01 淋巴细胞比例升高o 2一般无肝脾肿大o 3骨髓多部位增生减低正常50%或重度减低（正常25%）造血细胞减少非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚o 4除外引起全血细胞减少的其他疾病如MDS PNH Evans Fanconi 免疫相关性全血细胞减少23重型再障的诊断标准发病急贫血加重伴有严重感染或是出血血象具备下列三项中的两项1中性粒细胞0
7、.5 中性粒0.2则为极重型再障2网织红绝对值153血小板2024举例：一例SAA患者血常规结果WBC 1.30109L N 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L25o1.SAA-I型：又称AAA发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或（和）出血血象具备下列三项中两项：网织红绝对值15X10-9/L，中性粒细胞0.5X10-9/L 和血小板20X10-9/L。骨髓增生广泛重度减低 o如SAA-I型的中性粒细胞0.2X10-9/L 则为极重度再障（VSAA）o2.NSAA：又称CAA指达到SAA-I型的诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达SAA-I型诊断标
8、准，称SAA-II型26Company Logo再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗727o 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）o 骨髓增生异常综合征（MDS-RA）o Fanconi贫血（FA）又称先天性AAo 自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征o 急性造血功能停滞o 急性白血病（AL）o 恶性组织细胞病28鉴别诊断鉴别诊断 PNH 1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作可无血红蛋白尿的发作 2、不同点：、不同点：典型者有典型
9、者有血红蛋白尿发作史血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、（酸溶血试验）、cof（蛇（蛇 毒因子溶血试验）毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感（微量补体溶血敏感 试验）试验）外周血或骨髓可发现外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞的细胞29鉴别诊断鉴别诊断MDS-RA 1、相同点、相同点：全血细胞全血细胞 网织红可网织红可 2、不同点、不同点：病态造血病态造血 幼幼RBC糖原染色（糖原染色（+）染色体核型异常染色体核型异常30鉴别诊断鉴别诊断FA（Fanconi anemia）又名先天性又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾，是遗传性干细胞异常性疾病
10、病 1、相同点：、相同点：可全血细胞减少可全血细胞减少 2、不同点：、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形骨骼畸形,器官发育不全。器官发育不全。可发现可发现FanconiFanconi基因基因31鉴别诊断鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减少o 包含包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少综合征和免疫相关性全血细胞减少o 不同点：不同点：前者前者外周成熟血细胞上有自身抗体外周成熟血细胞上有自身抗体,后者骨髓后者骨髓幼稚细胞有自身抗体幼稚细胞有自身抗体 网织红不网织红不/骨髓中易见到骨髓中易见到“红系造血岛红系造血岛”T辅助细胞辅助细胞、C
11、D5 5+B细胞增多细胞增多,血清血清 IL-4和和IL-10增高增高 激素或丙球疗效较好激素或丙球疗效较好32鉴别诊断鉴别诊断急性造血功能停滞急性造血功能停滞o 1、相同点：、相同点：与与SAA-I相似相似o 2、不同点：、不同点：常在溶血常在溶血.感染或接触某些毒物时发生感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下积极支持治疗下,常于一个月内恢复常于一个月内恢复33鉴别诊断鉴别诊断急性白血病中的低增生性白血病急性白血病中的低增生性白血病o 1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞o 2、不同点：、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒骨髓
12、的某种原始细胞（粒.淋或单）淋或单）增多增多 染色体异常染色体异常恶组恶组o 1、相同点：、相同点：全血细胞减少及其相应表现全血细胞减少及其相应表现o 2、不同点：、不同点：非感染性高热非感染性高热 黄疸黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞骨髓中可找到异常组织细胞34恶性组织细胞病o 骨髓检查找到异常组织细胞o 常有非感染高热，进行性衰竭，肝脾淋巴结肿大，黄疸出血较重，全血细胞减少35MDS-RA骨髓象o 红系等病态造血为主36急性白血病骨髓象o 原始幼稚细胞增生原始淋粒单增多37恶性组织细胞病骨髓象o 可见异常组织细胞38MDS病态造血Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞
13、39巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞40RASRAS骨髓象骨髓象41Company Logo再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗742治治 疗疗 原原 则则1.1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触触2.2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能保护重要脏器功能3.3.防治出血和感染防治出血和感染4.4.以各种方法刺激骨髓再生以各种方法刺激骨髓再生5.5.考虑是否可行考虑是否可行BMTBMT4
14、3治治 疗疗 (一一)支持治疗支持治疗 1.1.保护措施保护措施 预防感染（注意饮食及环境卫生，预防感染（注意饮食及环境卫生，SAASAA保护性隔离）保护性隔离）避免出血（防止外伤及剧烈运动）避免出血（防止外伤及剧烈运动）杜绝接触各类危险因素（包括对骨髓损失和抑制血小板的药物）杜绝接触各类危险因素（包括对骨髓损失和抑制血小板的药物）酌情预防性给予抗真菌药物酌情预防性给予抗真菌药物 必要的心理护理。必要的心理护理。2 2对症治疗对症治疗 纠正贫血（血红蛋白纠正贫血（血红蛋白60g/L60g/L）控制出血（用促凝血药物）控制出血（用促凝血药物）控制感染控制感染 护肝药物护肝药物44治治 疗疗二、针
15、对发病机制的治疗 1.免疫抑制治疗（1）ALGATG（抗淋巴（抗淋巴/胸腺细胞球蛋白）胸腺细胞球蛋白）:马马 ALG 1015mg/kg5天；兔天；兔 ATG 35mg/kg 5天天适合于急性再障适合于急性再障用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重。强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重。（2）.环孢素环孢素A：35mg/(kgd)疗程长于一年。疗程长于一年。适合于全部再障适合于全部再障注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道
16、反应注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应环胞素作用机理：环胞素作用机理：抑制抑制TS细胞。抑制白介素细胞。抑制白介素-2的释放。免疫调节作的释放。免疫调节作用，它可以调整用，它可以调整Th/TS的比值的比值（3）.其他：其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障4546雄激素对全部再障有效雄激素对慢性再障效果好，使用后2-3个月起效，47治治 疗疗2.促造血治疗（1）雄激素治疗雄激素治疗 适用于全部再障适用于全部再障 康力龙（司坦唑醇）康
17、力龙（司坦唑醇）2mg tid或或 安雄安雄（十一酸睾酮）（十一酸睾酮）40mg tid 达那唑达那唑 0.2g tid 丙酸睾酮丙酸睾酮 100mg/d肌注肌注（2）造血生长因子造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于适用于全部再障，特别是用于SAA，GMCSF（粒（粒-单系集落因子）或单系集落因子）或GCSF（粒系集落因子）（粒系集落因子）5g/(kg.d)、EPO(红细胞生成素）红细胞生成素）50-100U/(kg.d)一般在免疫治疗后使用。维持一般在免疫治疗后使用。维持3个月以上个月以上48治治 疗疗3.造血干细胞移植造血干细胞移植40岁以下岁以下无感染及其他并发症无感染及其他并发症有
18、合适供体有合适供体SAA患者患者可考虑造血干细胞移植可考虑造血干细胞移植49重型再障的治疗策略重型再障的治疗策略重型再障重型再障年轻患者年轻患者老年患者老年患者相合同胞供体相合同胞供体有有 相合同胞供体相合同胞供体干细胞移植干细胞移植没有没有强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗治疗反应治疗反应没有没有有有相合无关相合无关干细胞移植干细胞移植50复习思考题复习思考题1.再生障碍性贫血的诊断标准再生障碍性贫血的诊断标准 分型诊断标准分型诊断标准2.再障需要与哪些疾病鉴别诊断再障需要与哪些疾病鉴别诊断3.再障的主要治疗原则再障的主要治疗原则51急性白血病骨髓象o 原始幼稚细胞增生52恶性组织细胞病骨髓象
19、o 可见异常组织细胞53MDS病态造血Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞54巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞55RASRAS骨髓象骨髓象56Company Logo再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗757治治 疗疗 原原 则则1.1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触触2.2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能保护重要脏器功能3.3.防治出血和感染防治出血和感
20、染4.4.以各种方法刺激骨髓再生以各种方法刺激骨髓再生5.5.考虑是否可行考虑是否可行BMTBMT58治治 疗疗 (一一)支持治疗支持治疗 1.1.保护措施保护措施 预防感染（注意饮食及环境卫生，预防感染（注意饮食及环境卫生，SAASAA保护性隔离）保护性隔离）避免出血（防止外伤及剧烈运动）避免出血（防止外伤及剧烈运动）杜绝接触各类危险因素（包括对骨髓损失和抑制血小板的药物）杜绝接触各类危险因素（包括对骨髓损失和抑制血小板的药物）酌情预防性给予抗真菌药物酌情预防性给予抗真菌药物 必要的心理护理。必要的心理护理。2 2对症治疗对症治疗 纠正贫血（血红蛋白纠正贫血（血红蛋白60g/L60g/L）控
21、制出血（用促凝血药物）控制出血（用促凝血药物）控制感染控制感染 护肝药物护肝药物59治治 疗疗二、针对发病机制的治疗 1.免疫抑制治疗（1）ALGATG（抗淋巴（抗淋巴/胸腺细胞球蛋白）胸腺细胞球蛋白）:马马 ALG 1015mg/kg5天；兔天；兔 ATG 35mg/kg 5天天适合于急性再障适合于急性再障用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重。强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重。（2）.环孢素环孢素A：35mg/(kgd)疗程长于
22、一年。疗程长于一年。适合于全部再障适合于全部再障注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应环胞素作用机理：环胞素作用机理：抑制抑制TS细胞。抑制白介素细胞。抑制白介素-2的释放。免疫调节作的释放。免疫调节作用，它可以调整用，它可以调整Th/TS的比值的比值（3）.其他：其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障60治治 疗疗2.促造血治疗（1）雄激素治疗雄激素治疗 适用于全部再障适用于全部
23、再障 康力龙（司坦唑醇）康力龙（司坦唑醇）2mg tid或或 安雄安雄（十一酸睾酮）（十一酸睾酮）40mg tid 达那唑达那唑 0.2g tid 丙酸睾酮丙酸睾酮 100mg/d肌注肌注（2）造血生长因子造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于适用于全部再障，特别是用于SAA，GMCSF（粒（粒-单系集落因子）或单系集落因子）或GCSF（粒系集落因子）（粒系集落因子）5g/(kg.d)、EPO(红细胞生成素）红细胞生成素）50-100U/(kg.d)一般在免疫治疗后使用。维持一般在免疫治疗后使用。维持3个月以上个月以上61治治 疗疗3.造血干细胞移植造血干细胞移植40岁以下岁以下无感染及其他并发症无感染及其他并发症有合适供体有合适供体SAA患者患者可考虑造血干细胞移植可考虑造血干细胞移植62重型再障的治疗策略重型再障的治疗策略重型再障重型再障年轻患者年轻患者老年患者老年患者相合同胞供体相合同胞供体有有 相合同胞供体相合同胞供体干细胞移植干细胞移植没有没有强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗治疗反应治疗反应没有没有有有相合无关相合无关干细胞移植干细胞移植63复习思考题复习思考题1.再生障碍性贫血的诊断标准再生障碍性贫血的诊断标准 分型诊断标准分型诊断标准2.再障需要与哪些疾病鉴别诊断再障需要与哪些疾病鉴别诊断3.再障的主要治疗原则再障的主要治疗原则64
