1、冠状动脉造影术的操作技巧和一些注意问题1ppt课件.目 的 1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准 2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 2ppt课件.介入心脏病学的发展历史 1929 1929年，德国医生年，德国医生Wemer ForssmannWemer Forssmann在自己身上在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导
2、管胸片，从此揭开了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入介入心脏病学心脏病学的序幕的序幕 1956 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖3ppt课件.Wemer Forssmann（摄于（摄于1970年）年）4ppt课件.冠状动脉造影术的发展史第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个
3、冠状动脉血管树使之清晰显影；使之清晰显影；5ppt课件.冠状动脉造影术的发展史第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影）内造影,分分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用膜结构，目前临床基本不用6ppt课件.冠状动脉造影术的发展史第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影利用特制的尖端呈
4、弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。7ppt课件.Mason SonesMason Sones（摄于（摄于19821982年）年）8ppt课件.冠状动脉造影术的发展史 1966 1966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，改进了导管顶端形状、弧度和导管插入
5、技术，结合经皮股动脉穿刺技术（结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择性冠状动脉造影术得到广年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。泛应用。9ppt课件.10ppt课件.国际介入心脏病学的发展第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：1959年，年，Sones 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等；11ppt课件.中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠
6、）；1954年开展左心导管检查；年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；查；到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，例，仍处在较低水平仍处在较低水平2004年全国冠脉内介入治疗例数超过年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例！万例！12ppt课件.冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；13ppt课件.经股动脉穿刺经股动脉穿刺14ppt课件.穿刺方法穿刺点的选择穿刺点的选择 穿
7、刺点多选在股横纹下方约12厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘 15ppt课件.穿刺方法穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结16ppt课件.穿刺方法股
8、动脉穿刺：股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针17ppt课件.穿刺方法置入动脉鞘置入动脉鞘 输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂18ppt课件.Seldin
9、gers穿刺法穿刺法19ppt课件.穿刺鞘管的一些知识标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：11cm 套管长度；套管长度；(中等长中等长CSI:23cm)用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和和 7.5cm4F-11F size；可使用可使用is.035”和和.038”的的导丝导丝6F直径为直径为2mm20ppt课件.穿刺注意事项和要点术前一定要看病人，了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水，稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉21ppt课件.穿刺注意事项和要点在
10、穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要22ppt课件.穿刺注意事项和要点针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧23ppt课件.经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 1989 1989年加拿大医生年加拿大医生CampeauCampeau
11、首先经皮穿刺首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉桡动脉进行冠状动脉造影；造影；1992 1992年荷兰医生年荷兰医生KiemenijKiemenij首次经桡动首次经桡动脉进行脉进行PCIPCI治疗。治疗。24ppt课件.挠动脉穿刺适应症l 桡动脉搏动好，Allen试验阳性。l 腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或根本不可能。l 服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症。l 患者不能平卧，或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床 患者强烈要求的25ppt课件.禁忌症绝对禁忌症：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短
12、路 相对禁忌症：Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；用6F/7F鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需8 F鞘管完成的技术）；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 26ppt课件.方法AllenAllen试验试验 所有患者于术前均应做Allen试验 穿刺点穿刺点 取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及 麻醉麻醉 在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动27ppt课件.方法穿刺穿刺 是桡动
13、脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。28ppt课件.方法穿刺
14、成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平29ppt课件.穿刺鞘管套装套装中有套装中有CSI,血管扩张器血管扩张器,.021”45cm直头短直头短钢丝和钢丝和 21G 经皮穿刺针经皮穿刺针11 and 23cm 长长4F-7F 30ppt课件.挠动脉穿刺注意事项术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血
15、一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管31ppt课件.冠脉解剖和造影常用投照体位32ppt课件.冠状动脉常用缩写左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）间隔支间隔支（Septal,S）左回旋支左
16、回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）33ppt课件.冠状动脉血管树解剖示意图34ppt课件.冠状动脉示意图冠状动脉示意图35ppt课件.左冠脉解剖左冠脉解剖36ppt课件.左主干左主干(LM)(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，左或后伸展，0
17、.24厘米，行至前室间沟分为厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支和左回旋支，有时发出中间支。37ppt课件.左前降支（左前降支（LADLAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。38ppt课件.左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。
18、，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（OM）：）：1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后较粗大，其后的的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。上壁的血液。2.后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。39ppt课件.右冠脉解剖右冠脉解剖40ppt课件.右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房
19、、右室前壁与左室后下壁的血液。应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源的窦房结动脉起源于于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。41ppt课件.右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为远端分为2支：支：a.后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；于室间沟内下行至心尖；b.左室后支左室后支(PL
20、)：进入心肌呈进入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出12分支供应左心室后部分支供应左心室后部。42ppt课件.冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支43ppt课件.冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位 投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置
21、而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。44ppt课件.冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；检者左侧或右侧且斜向观测心脏；45ppt课件.冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头
22、、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；脏；46ppt课件.LCA LAO6047ppt课件.LCA RAO3048ppt课件.左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、L
23、CX体部、钝缘支（OM）开口和体部；49ppt课件.右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）50ppt课件.51ppt课件.左冠状动脉常用投照体位LAO 45LAO 45+Cau 20+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）：观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝体部、钝缘支（缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部52ppt课件.左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）53ppt课件.54ppt课件.左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADL
24、AD与对角支分叉处；与对角支分叉处；观察观察LMLM开口用于支架定位开口用于支架定位55ppt课件.正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）56ppt课件.57ppt课件.左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+头位（头位（CraCra）20 20 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口；中、远段和对角支开口；58ppt课件.左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+头位（头位（CraCra）20 2059ppt课件.60ppt课件.左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）观察观察L
25、ADLAD中、远段；中、远段；61ppt课件.右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）62ppt课件.63ppt课件.左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；64ppt课件.后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 2065ppt课件.66ppt课件.左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位：LADLAD近、中段；近、中段；67ppt课件.左侧位左侧位68ppt课件.
26、左冠状动脉常用投照体位69ppt课件.RCA LAO4570ppt课件.右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”“C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；71ppt课件.左前斜（左前斜（LAOLAO）45 4572ppt课件.73ppt课件.右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）20 20 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L”“L”型，观察型，观察RCARCA远端分远端分支及其开口情况；支及其开口情况；74ppt课件.后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）2
27、0 2075ppt课件.76ppt课件.右冠状动脉常用投照体位右前位（右前位（RAORAO）观察观察RCARCA中段；中段；77ppt课件.RCA RAO3078ppt课件.79ppt课件.右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）40 40+足位（足位（CauCau）10 10 RCARCA远端分叉；远端分叉；80ppt课件.ACC/AHAACC/AHA建议分段方案建议分段方案81ppt课件.冠状动脉造影结果的分析冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；冠状动脉血流
28、分级；82ppt课件.左前降支病变83ppt课件.对角支病变84ppt课件.冠脉造影导管一般知识和操作技巧85ppt课件.造影导管的几个相关概念造影导管的几个相关概念造影导管造影导管：是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透塑料管子。因造影剂不透X-ray,故而在故而在X-ray下可视下可视外径（外径（F):6F=2mm内径（内径（Inch):1Inch=2.54cm流速流速（ml/sec)长度长度（cm)注射压注射压（psi):1atm=15psi86ppt课件.造影导管的结构造影导管的结构套管连接末端套管连接末端 -连接造影导管，注射器或高
29、压注射器连接造影导管，注射器或高压注射器抗扭力段抗扭力段 -靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力 管身管身-导管的主体部分导管的主体部分头部近端头部近端-用以支持造影导管的插入用以支持造影导管的插入头部远端头部远端-造影导管头部最柔软的末端造影导管头部最柔软的末端侧孔侧孔-使造影剂成团状显影效果，使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射提高造影导管的稳定性，尤其是在注射 造影剂时造影剂时87ppt课件.导管结构Hub套管连接末端套管连接末端Strain Relief抗扭力段抗扭力段Body管身管身 Proximal Tip头部近端头部近端Dis
30、talTip头部远端头部远端88ppt课件.89ppt课件.钢丝编织（以钢丝编织（以cordiscordis为例）为例）编织钢丝约编织钢丝约61微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）每每1/4英寸的部分有英寸的部分有12个个Crossovers钢丝编织（提供最佳的扭控能钢丝编织（提供最佳的扭控能力力)Cordis导管在距离头端约导管在距离头端约1英寸部分没有钢丝编织，英寸部分没有钢丝编织，(减少头端硬度减少头端硬度，增强其无创性）增强其无创性）90ppt课件.如何评价导管的性能扭控能力扭控能力抗折能力抗折能力柔顺性柔顺性推送力推送力造影时稳定性
31、造影时稳定性显影效果显影效果对血管损伤及安全性对血管损伤及安全性高流量高流量形状记忆能力形状记忆能力91ppt课件.左冠脉导管一般知识和操作lJL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度l两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号(3.5,4.0,5.0,6.0)lJL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度(比较瘦小或升主动脉供窄的人：比较瘦小或升主动脉供窄的人：JL3.5；比较胖或；比较胖或是升主动脉弓扩张的人：是升主动脉弓扩张的人：JL5.0 or 6.0)JL4可使用可使用于多
32、数患者于多数患者l导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后不要急剧推进即可）不要急剧推进即可）92ppt课件.左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程93ppt课件.94ppt课件.左冠脉造影方法调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断。升主动脉扩张或扭曲患者，导管远端弯度过小，容易反折成原始形状，此时应更换大一号导管如开始使用Judkins 4.
33、0cm导管不能成功，可换用Judkins 4.5cm 或5.0cm导管多可到达 对于升主比较窄的患者，可以选择小一号的导管，95ppt课件.右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作96ppt课件.冠脉病变形态学分类冠脉病变形态学分类97ppt课件.冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级级：无灌注，即阻塞远端无血流；：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI 2级级：经过：经过3-43-4个心动周期后，前向造影剂才使个心动周期后
34、，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级级：完全灌注，前向造影剂在：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；98ppt课件.特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；99ppt课件.心肌桥(Myocardial bridging)仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。受心肌压迫。100ppt课件.心肌桥收缩期舒张期101ppt课件.冠状动脉瘤样扩张 指冠脉
35、直径指冠脉直径7mm7mm或超过邻近冠状动脉直或超过邻近冠状动脉直径径50%50%的局部或弥漫性扩张。的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。102ppt课件.冠状动脉瘤样扩张103ppt课件.冠状动脉瘤104ppt课件.冠脉痉挛(Coronary spasm)通常由导管诱发所致。通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。动脉血管节段无病变。105ppt课件.冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后106ppt课件.冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、冠状动脉及其分支直接
36、与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。竭。107ppt课件.冠状动脉瘘左前降支肺动脉108ppt课件.冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。109ppt课件.冠状动脉内血栓110ppt课件.侧枝循环侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显
37、下降，刺激侧枝循环形成，血管远端压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。被侧枝循环逆向供血而显影。111ppt课件.侧枝:右冠脉左前降支112ppt课件.侧枝:回旋支右冠状动脉113ppt课件.侧枝:左前降支右冠状动脉114ppt课件.左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择115ppt课件.右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择116ppt课件.造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pig tail)；内乳动脉导管(Internal Mammary)；117pp
38、t课件.JudkinsJudkins造影导管造影导管118ppt课件.左冠状动脉左冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 如果主动脉弓正常，可选择如果主动脉弓正常，可选择JLJL4；如果如果X X线胸片提示胸主动脉增宽，且向线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择左突出，可选择JLJL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择可选择JLJL6；119ppt课件.右冠状动脉右冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择择JRJR4 4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长
39、或主动脉当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择狭窄后扩张时，可选择JRJR5 5；120ppt课件.AmplatzAmplatz造影导管造影导管 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-AL4AL1-AL4；右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用其是主动脉根部扩张时），用 Judkins Judkins导管行冠脉导管行冠脉造影有困难时，可选用造影有困难时，可选用Amplatz
40、Amplatz造影导管造影导管121ppt课件.Amplatz造影导管122ppt课件.Amplatz造影导管123ppt课件.SonesSones造影导管造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。124ppt课件.猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。125ppt课件.多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此多功能导管为端
41、孔、侧孔造影导管，因此在造影时与在造影时与Judkins导管法不同，无需将导导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。多功能导管行左冠脉造影有相当困难。126ppt课件.内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可内乳动脉开口无明显成角时，一般可用用JR4JR4；如果开口明显成角应选用专用的；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。内乳动造影导管。127ppt课件.冠状动脉畸形或开口异常128ppt课件.冠状动脉畸形或开口异常
42、单一冠状动脉畸形129ppt课件.冠脉造影的并发症 心律失常心律失常：1.以室颤和室速常见，发生率以室颤和室速常见，发生率012%。处理：处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；2.心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器；严重时静注阿托品或临时起搏器；130ppt课件.冠脉造影的并发症 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）：由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。处理：冠脉内注入硝甘处理：冠脉
43、内注入硝甘200200 300300 g g或含服心或含服心痛定痛定10mg10mg解除痉挛。急诊解除痉挛。急诊PCIPCI或或CABGCABG。血液动。血液动力学不稳定可用力学不稳定可用IABPIABP。预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。柔，导管尖端切忌插入过深。131ppt课件.冠脉造影的并发症 栓塞：栓塞：常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内处理：积极使用扩血管药或溶栓药；
44、大量冠脉内气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。预防预防:肝素化、导管推进时用肝素化、导管推进时用“J”“J”型导丝引路。型导丝引路。132ppt课件.冠脉造影的并发症 死亡：死亡：发生率发生率 1%1%。常见原因：严重的左主干或三支病。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。变造成大面积急性心肌梗死或室颤。预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。注入硝甘。133ppt课件.冠脉造影的并发症造影剂反
45、应：造影剂反应：皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必松等；尽量减少造影剂用量；加强心电
46、图及压力监测。必要时加快输液速度。要时加快输液速度。134ppt课件.冠脉造影的并发症穿刺局部血管并发症：穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1212 2424小时；注意局小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1 1小小时以上
47、，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。135ppt课件.冠脉造影的并发症其他并发症：其他并发症：术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。死亡）；导管打结、断裂、感染等。防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。重无菌操作，必要时使用抗生素。136ppt课件.介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射
48、造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。137ppt课件.介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力 138ppt课件.介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型 1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Vod
49、a、Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔139ppt课件.常用的导引导管140ppt课件.介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz141ppt课件.介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉 (1)水平方
50、向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz142ppt课件.介入治疗时导引导管的选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管143ppt课件.介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、Amplatz导引导管144ppt课件.ACC/AHA的PC
