1、蛛网膜下腔出血指南引言动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。每年发病达3万人。死亡率高达45%。AHA/ASA：根据文献，更新了 版指南。流行病学发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰万人。年发病率3万人。发病率随年龄而增高，多为40-60岁。女性多于男性，：1危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒。家族性颅内动脉瘤综合征：13代2例。CT平扫：基底池出血呈“星状征”曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。必要时转至相应的中心。aSAH常见并发症治疗手术
2、并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术资料。（I B）Revised（IIa B）Revised19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。（IIa C）New1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg再出血更常见。抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。预防aSAH后再出血医疗措施1.从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（I B）New2.降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg
3、是合理的。（IIa C）New3.对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（72h）氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B）RevisedaSAH的手术和血管内治疗ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9%vs 血管内治疗2.9%。不完全闭塞率和复发率：手术夹闭50ml及MCA动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（IIb C）New7.破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（III C）NewAngio showing large ICA aneurysmSame aneurysm-Post GDC Coilin
4、g医院/医疗系统治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例数低死亡率。该影响在未破裂动脉瘤更为突出。但未评价该优势是否超出高费用和转运风险推荐推荐低病例医院（35/年）。（I B）Revised需每年监测手术和介入治疗并发症率。（IIa C）New需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（IIa C）New aSAH常见并发症治疗麻醉管理脑血管痉挛脑积水癫痫低钠血症手术和血管内治疗的麻醉管理目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。推荐：1.减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（IIa B）2.暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（IIb C）
5、3.术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（III B）4.术中预防高血糖可能有益。（IIa B）5.部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（IIa C）aSAH后脑血管痉挛治疗aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后7-10d，21d后吸收。血管造影显示的大动脉痉挛仅50%病例导致脑缺血症状。严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死。CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善
6、预后。目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP3万人。其它CCB是否有用还不明确。术后再出血与时间间隔无关（1.1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家，根据患者情况和动脉瘤特征决定。直接证据：戒烟降低aSAH风险。该影响在未破裂动脉瘤更为突出。每年发病达3万人。推荐：aASH病程和预后无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。血管内治疗适于血液动
7、力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无RCT证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。推荐：脑血管痉挛1.维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（I B）Revised2.所有病人口服尼莫地平（I A）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它CCB是否有用还不明确。3.不推荐出现血管造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（III B）New4.经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIa B）New5.CT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（IIa B）New6.
8、延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。（I B）Revised7.症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（IIa B）RevisedaSAH并脑积水治疗aSAH急性脑积水发生率15%-87%。脑积水分流占aSAH8.9%-48%。急性脑积水常采用脑室外引流。腰穿引流也有用于aSAH并脑积水者。11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。推荐：脑积水治疗1.aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）。（I B）Revised2.aS
9、AH并慢性症状性脑积水需行持续性CSF引流。（I C）Revised3.超过24h脑室外引流拔管似乎无益于减少脑室分流需求。（III B）New4.常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（III B）NewaSAH并癫痫治疗多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。癫痫与预后的相关性还不明确。推荐：癫痫治疗出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIb B）不推荐常规长期使用抗癫痫药（III B），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、
10、或MCA动脉瘤（IIb B）。低钠血症和低血容量治疗低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。2个RCT评估氟氢可的松纠正低钠血症和水平衡的作用。1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。其它并发症控制发热能改善预后。有效控制血糖能明显降低预后不良风险。较高的血红蛋白值与预后改善相关。推荐：治疗并发症1.aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（III B）2.新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（IIa B）3.aSAH急性期须积极控制发热。（IIa B）New4.谨慎控制血糖谨防低血糖是aSAH一般治疗的重要部分。（IIb B）
