1、 概述概述概念概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断急救急救 a.放置起搏器电极 b 急救用药 禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人 颈内静
2、脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉53cm，肥胖者24cmPEEP 2.锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.重视每一个操作环节，手指堵住针尾表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况不合作，燥动不安病人男1315cm，女1214cm，小儿58cm
3、皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV5%利多卡因作穿刺点局麻原因：胸膜壁层可超过第一肋2.颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗穿穿 刺刺 法法锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；出现不能解释的寒战，发热善，考虑行心包穿刺减压3）特别适用于颈动脉手
4、术；胸内压 3.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖危重病人抢救和大手术期行CVP监测（100ml空气即可致命；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。损伤致乳糜胸原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂构，吡邻关系不清插管过程中引起的并发症低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，针干与锁骨或矢状切面呈45角中心静脉穿刺引起的并发症在冠状面针干呈水平或略前偏15在冠状面针干呈水平或略前
5、偏15前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进针：进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；
6、若不成，针尖略偏外。后路法：后路法：*定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）*进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。操作方法操作方法 物品准备物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药 b.深静脉套管体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾消毒、铺巾*局麻定位 a.1 procaine or 1%lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压
7、力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管*固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 注意事项注意事项*进针深度进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁左侧头低位，通过导管抽吸空气置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不局部组织损伤、血肿、感染灶表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧针干与锁骨或矢状切面呈45角淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉肩背部
8、垫一薄枕，取头低位1015在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉善，考虑行心包穿刺减压穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.正压通气 1.在冠状面针干呈水平或略前偏15注意观察导管回血情况，当测压水平面不随原因：胸膜壁层可超过第一肋2.颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖局部组织损伤、血肿、感染灶*掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和
9、局部解剖标志*置管长度置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅*避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 并发症并发症1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%*原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清*处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因：
10、原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连*表现表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗3 3气栓：气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）*表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧*诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮
11、样杂音 c.超声波检查有助于诊断*处理：处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环4 4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36*原因：原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变*表现：表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压*预防：预防：a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管
12、不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。出现不能解释的寒战，发热2.局部组织损伤、血肿、感染灶（100ml空气即可致命；利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.3气栓：少见，但可致命立即中止经深静脉导管注输完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前
13、斜角肌心尖部可闻及水轮样杂音善，考虑行心包穿刺减压进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。3）特别适用于颈动脉手术；穿刺时左拇指按压此切迹。肩背部垫一薄枕，取头低位101511.在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉外套管，捻转前进，扩管有度针点（锁骨上缘23横指）5感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。*原因：原因：a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染
14、灶 e.输液种类：高营养液*表现：表现：a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易
15、固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。外套管，捻转前进，扩管有度右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，局部组织损伤、血肿、感染灶颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开喉结/甲状软骨上缘水平）锁骨下静脉
16、越过第一肋表面略呈弓形；注意观察导管回血情况，当测压水平面不随重视每一个操作环节，手指堵住针尾插管过程中引起的并发症呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。注意病人体位和局部解剖标志确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝53cm，肥胖者24cm利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉83mm,1sec）指向胸骨柄上窝。PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞）The beach at Santa Monica锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方
17、法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺：穿刺：*先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈2530，进针35cm。*要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨
18、上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾穿刺穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不导管扭曲、打结、折断利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。5%利多
19、卡因作穿刺点局麻重视每一个操作环节，手指堵住针尾呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等喉结/甲状软骨上缘水平）PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞）83mm,1sec）c 心导管检查明确诊断锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；原因：胸膜壁层可超过第一肋2.完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗出现不能解释的寒战，发热胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗善，考虑行心包穿刺减压将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平3气
20、栓：少见，但可致命 表表6 PAWP与与LVEDP差异的各种情况差异的各种情况 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正压通气 1.主动脉瓣返流 2.PEEP 2.左心室顺应性降低 3.胸内压 3.肺动脉分支减少 4.PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患 6.心动过速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞（狭窄）9.肺静脉受压（肿瘤）10.二尖瓣返流 11.心内左向右分流呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉尽量保持穿
21、刺针与胸壁呈水平位局部组织损伤、血肿、感染灶PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞）中心静脉穿刺引起的并发症1 procaine or 1%lidocaine 34ml进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，白细胞数增高，血培养确诊然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平5cmH2O 14G/1.The beach at Santa Monica进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV11.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远11.心律失常时，应警惕导管移位。并发症（并发症（1）中心静脉穿刺引起
22、的并发症.误入动脉.血肿.神经损害.气胸.气栓并发症（并发症（2）插管过程中引起的并发症.一般心律失常.严重心律失常（室速、室颤）.右束支传导阻滞.完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）并发症（并发症（3）导管留置过程中.肺动脉破裂、肺出血.气囊破裂.感染.血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等.肺梗死并发症（并发症（4）.导管扭曲、打结、折断.心脏机械性损伤海湾的故事海湾的故事（SwanSwan）The beach at Santa MonicaThe beach at Santa Monica*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回
23、血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管*表现：表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压*表现：表现：a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动53cm，肥胖者24
24、cm出现不能解释的寒战，发热血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；外套管，捻转前进，扩管有度导管扭曲、打结、折断将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平消毒、铺巾2.导管扭曲、打结、折断损伤致乳糜胸局部组织损伤、血肿、感染灶呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等穿刺时左拇指按压此切迹。白细胞数增高，血培养确诊有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁丛神经正压通气 1.在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉胸内压 3.锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、
25、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。表表6 PAWP与与LVEDP差异的各种情况差异的各种情况 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正压通气 1.主动脉瓣返流 2.PEEP 2.左心室顺应性降低 3.胸内压 3.肺动脉分支减少 4.PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患 6.心动过速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞（狭窄）9.肺静脉受压（肿瘤）10.二尖瓣返流 11.心内左向右分流并发症（并发症（4）.导管
26、扭曲、打结、折断.心脏机械性损伤导管留置时间及无菌护理确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗血液透析、血浆置换术锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；过深，心律失常、影响监测结果在冠状面针干呈水平或略前偏15前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌局部组织损伤、血肿、感染灶胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗注意观察导管回血情况，当测压水平面不随出现不能解释的寒战，发热将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平体位不合适，CVP低，深吸气PEEP 2.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远导管扭曲、打结、折断进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，导管扭曲、打结、折断注意病人体位和局部解剖标志肺动脉破裂、肺出血朝向胸锁关节肺动脉破裂、肺出血海湾的故事海湾的故事（SwanSwan）The beach at Santa MonicaThe beach at Santa Monica
