1、解放军第解放军第118医院医院内科内科神经内科急救神经内科急救讨论与学习讨论与学习118李医生李医生我院无脑电图！当日行头颅MRI，未见明显异常！接下来应该做什么？查什么（体格检查及辅助检查）？前言前言病例分享探讨病例分享探讨解放军解放军118医院医院 内科内科接下来应该做什么？查什么（体接下来应该做什么？查什么（体格检查及辅助检查）？格检查及辅助检查）？前言前言病例分享探讨病例分享探讨解放军解放军118医院医院 内科内科接下来应该做什么？接下来应该做什么？前言前言病例分享探讨病例分享探讨解放军解放军118医院医院 内科内科目录目录SAH的治疗的治疗SAH的辅助检查的辅助检查SAH的临床体征的
2、临床体征SAH的临床表现的临床表现SAH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念l指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言可由各指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征。因引起的一组临床综合征。此图为一男性蛛网膜下腔出血此图为一男性蛛网膜下腔出血患者，第患者，第8 8天严重的脑血管痉天严重的脑血管痉挛，头颅挛，头颅CTCT检查的影象。检查的影象。解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念l当前我国不同地区、不同等级医院对当前我国不同地区、
3、不同等级医院对SAH的诊的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗规范其施行规范化的诊断和治疗规范SAH的诊治有的诊治有利于临床工作的开展利于临床工作的开展那么，蛛网膜下腔出血与脑出血有什那么，蛛网膜下腔出血与脑出血有什么不同之处？么不同之处？脑出血是指非外伤性脑实质内脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血血管破裂引起的出血 解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科S
4、AH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的概念的概念解放军解放军118医院医院 内科内科v 脑血管畸形脑血管畸形 10%10%15%15%v 烟雾病烟雾病v 中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血v 硬脑膜动硬脑膜动-静脉瘘静脉瘘 v 脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压v 血液病血液病 v 过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢v 感染感染v 中毒中毒v 肿瘤肿瘤v 其它其它 Vit CVit C或或EESAHSAH的其他病因的其他病因解放军解放军118医院医院 内科内科目录目录SAH的治疗的治疗SAH的辅助
5、检查的辅助检查SAH的临床体征的临床体征SAH的概念的概念SAH的临床表现的临床表现解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的诊断的诊断v早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要；对患者是否得到及时治疗至关重要；临床症状临床症状v诊断程序概括诊断程序概括 辅助检查辅助检查 确定出血原因确定出血原因解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的诊断的诊断v有无有无SAH：CT或腰穿或腰穿 v出血原因出血原因：CTA MRA DSA解放军解放军118医院医院 内科内科排除排除随访随访(-)临床拟诊临床拟诊SAHSAH临床怀疑临床怀疑SA
6、H诊断的处理流程诊断的处理流程解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的临床表现的临床表现取决于：取决于：1.出血量、积血部位、出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和循环受阻程度和个体差异个体差异2.典型表现为突发性头痛，而后出现一段时典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现的特征性表现解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的临床表现的临床表现典型表现头痛典型表现头痛v为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛”v从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至
7、关重要 v开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。解放军解放军118医院医院 内科内科SAH的临床表现的临床表现 典型表现意识障碍典型表现意识障碍v多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天数小时甚至数天v轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷v高龄者易发生意识障碍，多示程度严重高龄者易发生意识障碍，多示程度严重 解放军解放军118医院医院 内科内科目录目录SAH的治疗的治疗SAH的辅助检查的辅助检查SAH的临床表现的临床表现SAH的概念的概念SAH的临床体征的临床体征解放军解放军118医院医
8、院 内科内科SAH的临床体征的临床体征 典型表现脑膜刺激征v是是SAH的基本特征，颈项强直最为明显的基本特征，颈项强直最为明显 v于发病数小时至于发病数小时至1周出现，但以周出现，但以12天多见天多见v颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直不会出现颈项强直v深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显 解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的临床体征的临床体征典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血 v在发病在发病1小时内即可出现，小时内即可出现，CS
9、F循环恢复后仍然存在。循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依相当有力的依据据v发生率较低，仅为发生率较低，仅为1%7%。常见于前交叉动脉瘤破常见于前交叉动脉瘤破裂所致裂所致v对每一可疑病例均需进行眼底检查对每一可疑病例均需进行眼底检查解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的临床体征的临床体征20%患者患者眼底玻璃眼底玻璃体下片块体下片块状出血状出血,发发病病1h 出现出现(急急性性ICP&眼眼静脉回流静脉回流受阻受阻)解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的临床体征的临床体征 典型表现一侧动眼神经麻痹典型表现一侧动眼神
10、经麻痹 v占占30%58%；v提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性；在动脉瘤的可能性；v尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的非典型临床体征的非典型临床体征v短暂或持久性偏瘫短暂或持久性偏瘫 v癫痫发作癫痫发作 v精神错乱精神错乱v不典型头痛伴高血压不典型头痛伴高血压v眩晕发作眩晕发作v颈胸腰腿痛颈胸腰腿痛v上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断意进行鉴别诊断 解放军解放军118医院医院 内科内科
11、起病起病 1w 2w 3w 4w 5w 6M1w 2w 3w 4w 5w 6MSAHSAH病程与主要症状好发时间的关系病程与主要症状好发时间的关系解放军解放军118医院医院 内科内科目录目录SAH的治疗的治疗SAH的临床体征的临床体征SAH的临床表现的临床表现SAH的概念的概念SAH的辅助检查的辅助检查解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的辅助检查的辅助检查CTCTvCT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段手段 解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的辅助检查的辅助检查CTCT血液可波血液可波及一个或及一个或全部或在全部或在脑沟
12、内，脑沟内，或在脑实或在脑实质中形成质中形成血肿血肿 影像学检查 CT扫描解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的辅助检查的辅助检查CTCT解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的辅助检查的辅助检查CTCT解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的辅助检查的辅助检查CTCTv还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度在脑积水及其程度v检出率：第一天检出率：第一天(90%)，第二天，第二天(85%)，第三天，第三天(85%)，1周后周后(180mmHg，平均动脉压，平均动脉压125mmHg，宜使用短效降压药
13、，使血压下降，保持血压稳定）；宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定）；抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血环酸）；、止血芳酸、止血环酸）；解放军解放军118医院医院 内科内科SAHSAH的治疗的治疗解放军解放军118医院医院 内科内科防止再出血防止再出血v 外科手术：动脉瘤性外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和和Hess分级分级级级时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞A瘤腔）。瘤腔）。SAHSAH的治疗
14、的治疗解放军解放军118医院医院 内科内科 解放军解放军118医院医院 内科内科0 1W 2W 3W 4W 6MTCD每日检查或隔日检查每日检查或隔日检查脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学检查脑脊液循环检查（脑脊液循环检查（MR或同位素）或同位素）DSA+介入，手术介入，手术脑脊液置换脑脊液置换亚低温治疗亚低温治疗动脉痉挛防治动脉痉挛防治3d3w3d3w3w1w1w3d2w3d1w3d3w4w6MSAHSAH病程与采用检查及治疗的关系病程与采用检查及治疗的关系解放军解放军118医院医院 内科内科解放军解放军118医院医院 内科内科解放军解放军118医院医院 内科内科解放军第解放军第118医院医院内科内科
