1、上消化道出血上消化道出血 1上消化道出血的定义 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克2部位与范围部位与范围3上消化道出血的发病因素 上消化道疾病 全身性疾病 上消化道出血病因的统计4上消化道出血病因的统计 急性胃炎（酒精性、药物性、紧张型），40；十二指肠溃疡，17；胃溃疡，15；MalloryWeiss撕裂伤，11；食管或胃静脉曲张，8。500.10.20.30.40.50.60.7食
2、管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率6全身性疾病 血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病7与上消化道出血有关的血液病 血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 播散性血管内凝血8心血管疾病 急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良9结缔组织病 系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎10应激性溃疡 严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态11急性传染病 流行性出血热 钩端螺旋体病12药物对胃粘膜刺激 肾上腺皮质激
3、素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药13上消化道疾病 食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激14上消化道出血病变分类 炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物15食管疾病 食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂-门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）16食管溃疡食管溃疡17胃部疾病 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤18胃角溃疡胃角溃疡A A1 1期期19溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管20十二指肠疾病21十二指肠球部溃疡 十二指
4、肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤-壶腹癌22球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡23胰腺及胆道疾病 胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎并发脓肿溃破24纵隔肿瘤或脓肿破入食道25上消化道出血的发病机理 溃疡周围小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压26上消化道出血的发病机理 肝内多发性脓肿 胆管粘膜溃疡侵蚀血管
5、 食管贲门粘膜糜烂或撕裂 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。27上消化道出血的临床表现 常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查28（1）呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便 出血量多而快-便血多-暗红鲜红色29失血性周围循环衰竭 与出血量与出血速度相关 循环血容量减少静
6、脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡30氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留 经补充血容量纠正休克，34天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般
7、不升高。31上消化道出血合并发热 一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。32上消化道出血的体征 开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆33实验室检查(一一)血常规血常规 1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数
8、值可以由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后34小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。察有助于活动出血的判断。342细胞计数：细胞计数：出血后出血后25h白细胞计数可增高，但通常不超过白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不
9、增加肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加 35上消化道出血诊断与鉴别诊断 出血病因和部位的诊断 出血量的估计 出血是否停止的判定 出血程度的分级 鉴别诊断 危重指标36诊断和鉴别诊断中的几个问题诊断和鉴别诊断中的几个问题急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。(一一)病史病史注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、服用阿司
10、匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。(二二)确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。2黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。3短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。37上消化道出血的鉴别诊断 咯血 假性的呕血与黑便 大出
11、血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等38出血量的估计 根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml，粪便潜血试验 （+）出血量5070ml 可见黑便 出血量5001000ml 柏油样便 出血量400ml 无症状 出血量500ml 头晕乏力心悸BP39出血量的估计 胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000 40 依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10(4
12、00ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20(1000 ml左右)，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。41出血是否停止的判定 下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠 治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止42确定有无活动出血 不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增
13、多或排出暗红乃至鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。6.大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，43根据临床表现初步估计病因和部位 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？44.不同
14、部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达量常达5005001 000ml1 000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。短期内仍可反复呕血。45 胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml500ml，
15、并，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。血。46 球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为次为200200300ml300ml；很少引起休克。临床上表现以便血；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为但常呈周期性复发，间隔期一般为1 12 2周。周。47特殊检查特殊检查(一一)内镜
16、检查内镜检查（二（二)放射性核素检查放射性核素检查(三）选择性动脉造影三）选择性动脉造影 (四）四）X线钡剂造影线钡剂造影（五）消化液检查（五）消化液检查48(一一)内镜检查内镜检查1目的：内镜检查有助于明确：出血原因；评估预后；进行目的：内镜检查有助于明确：出血原因；评估预后；进行内镜治疗。内镜治疗。2时机：主张急诊检查时机：主张急诊检查(出血出血24-48小时内小时内)。可使诊断准确率达。可使诊断准确率达95。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压性
17、率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。有所平稳后做胃镜较为安全。3准备：空腹准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录。分型记录。Forrest分型中分型中I、II型为有近期出血指征型为有
18、近期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。49(二二)选择性动脉造影选择性动脉造影 消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。对于十二。对于
19、十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等或肾功能衰竭等 50(三三)X线钡剂造影线钡剂造影 X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。51出血严重程度的评估出血严重程度的评估 入院时将患者分
20、为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：(1)年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡，90岁以上患者的死亡危险性为30%。(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。52出血严重程度的评估出血严重程度的评估 (3)休克：定义是脉率100次/分，收缩压100m
21、mHg。(4)内镜检查发现：内镜检查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分8者伴有高死亡危险性(A级)。肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。53 评分评分变量 0123年龄(岁)100mmHg，脉率100次/分，收缩压100mmHg低血压(收缩压100次/分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss 撕裂，无
22、病变，无显著近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液，血凝块黏附，可见或喷血的血管 因急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危险性再出血和死亡危险性 评分系统评分系统 54常见上消化道出血的病因及诊断依据常见上消化道出血的病因及诊断依据55消化性溃疡：消化性溃疡：1消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。血在上消化道出血的病因中居首位。诊断依据：诊断依据：(1)慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮
23、食不当或服用一些能导致溃疡的药物有因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。关。(2)疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，指肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约出血后疼痛减轻或缓解。约10%无腹痛症状，首无腹痛症状，首发消化道出血。发消化道出血。56(3)上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和咖啡样物和(或或)黑便，体位性低血压，失血性休克。黑便，体位性低血压，失血性休克。(4)黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐
24、物黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。隐血阳性有助于诊断。(5)胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端等内镜像。管断端等内镜像。Hp检查对明确溃疡原因和防治溃检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。疡复发有重要作用。X线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。57肝硬化门脉高压出血肝硬化门脉高压出血 2肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死静脉曲张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据
25、：亡原因。诊断依据：(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。(2)有门脉高压有门脉高压(侧枝循环建立、腹水、脾大侧枝循环建立、腹水、脾大)基础基础的体征。的体征。(3)突然大量呕血突然大量呕血(往往为暗红色往往为暗红色)及黑便。重者失及黑便。重者失血性休克甚至死亡。血性休克甚至死亡。(4)部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。黑便为主，出血量不大，可以自行停止。58(5)内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状或瘤样扩张，内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状或瘤样扩张，曲张静脉的
26、表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或曲张静脉的表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂等内镜表现；胃底静脉曲张呈结节或瘤样扩张。常粘膜糜烂等内镜表现；胃底静脉曲张呈结节或瘤样扩张。常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变伴有门脉高压性胃病的粘膜改变(以胃底腺领域为主，粘膜以胃底腺领域为主，粘膜呈蛇皮样发红、糜烂呈蛇皮样发红、糜烂)。59肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver)概述：1定义：由多种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、肝 细胞结节状再生和纤维组织增生，三者病变反复 交替进行，使肝小叶的结构和血液循环途径被改 建，导致肝脏变形、变硬。2、分类：（1）按病因分：病毒肝炎
27、性、酒精性、寄生虫性肝炎 胆汁性、隐源性 (2)按形态分：大结节型(3mm5cm)、小结节型（2.7kpa(N:0.931.33kpa)1、正常的门静脉回流途径：肝门 左支 门静脉 右支 反复分支 小叶间V 终末门微V 下腔V 23支肝V 小叶下V 中央V 肝窦2、原因：（1）假小叶形成及肝实质纤维化，压迫小叶下V、中 央V及肝静脉窦，使门静脉血液回流受阻。（2）肝动脉与门静脉之间的异常吻合支开放。6970713、临床表现：（1）脾肿大：原因：门脉高压 脾静脉血回流受阻，产生 慢性淤血伴纤维组织增生。表现：大、硬，红褐色、脾窦扩张、充血，脾亢。（2）胃肠淤血、水肿：消化、吸收功能障碍。（3）腹
28、水：原因原因 门脉系统内压力升高 Cap通透性增加。肝合成白蛋白减少 消化不良 低蛋白血症 血浆胶渗压 肝脏灭活功能减退 钠水潴留。小叶下V、中央V受压 肝窦内压力 淋巴液生成 “肝哭泣肝哭泣”表现：表现：腹腔内出现了大量淡黄色、澄清、含少量蛋白的漏出液。72肝硬化肝硬化病人晚期出现腹水734、侧支循环的形成：、侧支循环的形成：门静脉的血不经肝脏直接回流入腔静脉。门静脉的血不经肝脏直接回流入腔静脉。主要的并发症：主要的并发症：食管食管胃底静脉曲张：死因之一胃底静脉曲张：死因之一 门门V 胃冠状静脉、食管胃冠状静脉、食管V丛丛 奇奇V 上腔上腔V 直肠静脉丛曲张：便血直肠静脉丛曲张：便血 门门V
29、 肠系膜下肠系膜下V、直肠、直肠V丛丛 髂内髂内V 下腔下腔V 脐周及腹壁静脉曲张：脐周及腹壁静脉曲张：海蛇头海蛇头 胸腹壁胸腹壁V 上腔上腔V 门门V 脐脐V、脐旁、脐旁V 腹壁下腹壁下V 下腔下腔V74侧支循环的形成侧支循环的形成7576胃胃 底底 静静 脉脉 曲曲 张张7778直直 肠肠 静静 脉脉 曲曲 张张直肠静脉丛曲张曲张79（二）、肝功能不全：原因：肝细胞反复受损肝功能降低肝功能降低。临床表现：1、男子睾丸萎缩、乳腺发育：原因：肝脏对雌激素的灭活作用减退。2、蜘蛛痣：末梢小动脉扩张所致。与雌激素过多有关。3、出血倾向：鼻衄、皮肤黏膜的出血。原因：凝血因子合成减少。脾亢对血小板的破
30、坏增多。4、黄疸：原因：毛细胆管受压及胆栓的形成。肝细胞受损使胆红素的摄取、结合及排泄障碍。5、肝性脑病（肝昏迷）：常见死因之一。肝脏解毒功能减退，致使血氨升高。80 蜘蜘 蛛蛛 痣痣8182男男 性性 乳乳 腺腺 发发 育育83皮皮 下下 淤淤 斑斑84黄黄 疸疸8586 A B C血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白血浆清蛋白(g/L)35 3035 30腹水腹水 无无 易控制易控制 难控制难控制肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重、昏迷重、昏迷营养状态营养状态 优优 良良 差差,消耗性消耗性门脉高压症出血 Child分级87 四、预后：四、预后：1
31、、早、中期经积极治疗，可使病变稳定。、早、中期经积极治疗，可使病变稳定。2、晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血、晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血 或癌变（多见于或癌变（多见于HBSAg持续阳性者）。持续阳性者）。88急性胃黏膜损伤急性胃黏膜损伤 3急性胃黏膜损伤：急性胃黏膜损伤诊断依据：(1)病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素史或应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。(2)以呕血和黑便为主。多数出血量较少，为间断性、可以自行停止。(3)2448h内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。可见到胃窦、体粘膜充血、
32、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。(4)X线检查：气钡双重造影见到多发性溃疡、糜烂性病变。89上消化道出血的治疗原则 补充血容量纠正休克 止血及时、有效 病因治疗防止再出血90治疗措施 村医一般治疗 打打120支援支援 卧床休息，安静，保暖卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征严密观察生命体征T、P、R、尿量、神志、尿量、神志、呕血及黑便量并记录呕血及黑便量并记录 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时先禁食大量出血时先禁食 建立液路建立液路2条，大血管、大针头。条，大血管、大针头。吸氧吸氧 问病史问病史91治疗措施补
33、充血容量 输液或/+输血 输液晶体液与胶体液 输血指征：HGB70g/L，收缩压120次/分 输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿92低血容量性休克：症状、体怔和液体补充血液丢失(ml)2000血液丢失(%bv)40%脉率100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3020无尿精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液93(一一)紧急抢救措施紧急抢救措施 1监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察监护室监护：大出血患者应收入
34、监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。化，必要时中心静脉压监测及心电监护。2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。冰者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内.注意抽吸时负压勿超注意抽吸时负压勿超过过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。勿放置过久，以免粘膜损伤。3补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各补
35、充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用小时内用量不宜超过量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为：。立即配血，输血指征为：Hb6.0的环境，在的环境，在pH6.0时血凝块发生溶时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑首剂解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑首剂80mg静静注，以后注，以后 40mg静脉推注每静脉推注每12小时小时1次。次。H2受体拮抗剂难受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内以可靠和恒定地增加胃内pH至至6，因此使用受限制。，因此使用受限制。抑制抑制胃酸分泌的作用胃酸
36、分泌的作用 法莫替丁法莫替丁雷尼替丁雷尼替丁西咪替丁西咪替丁98降门静脉压药降门静脉压药(1)生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 思他宁思他宁 善宁善宁 (2)垂体后叶素及其衍生物垂体后叶素及其衍生物99 3降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。及其衍生物，前者药物价格昂贵。(1)生长抑素及其类生长抑素及其类似物：生长抑素似物：生长抑素(somatostatin，SS)近年用于治疗食管、近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明SS可使内脏血流可使内脏血流量
37、减少量减少30，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。变，短期使用几乎没有严重不良反应。100 目前用于临床的有目前用于临床的有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为衰期为14.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂250g静静脉注射，再脉注射，再250g/h持续静滴持续静滴2448h。因半衰期极短，应。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中
38、断超过注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射分钟，应重新注射首剂。首剂。思他宁思他宁 101善宁善宁 另一种是人工合成另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称，又称善宁善宁(sandostatin)，为含有，为含有8个氨基酸的环形多肽，作用个氨基酸的环形多肽，作用机制与机制与SS相仿，但半衰期长达相仿，但半衰期长达90120分钟，常用量为首分钟，常用量为首剂剂100g静脉缓注，继以静脉缓注，继以2550g/h持续静脉滴注。持续静脉滴注。102(2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素(Vasopressin，VP)
39、又名血管加压素，可降低门静又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为脉压力。其控制出血的总有效率为50左右，其降左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是体后叶素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床。大量临床研究证明，只有达到上述较
40、大剂量，该药才能发挥研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。垂体后叶素垂体后叶素103(三三)气囊压迫止血气囊压迫止血 经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，囊内压血，然后注气入胃囊
41、，囊内压4.675.33kPa(3545mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，压力同胃囊。血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，压力同胃囊。一般持续压迫时间不应超过一般持续压迫时间不应超过24小时，气囊压迫过久会导小时，气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，致粘膜糜烂，24小时后要放气小时后要放气30分钟。必要时可重复分钟。必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，止血率可充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，止血率可达达5080。缺点是痛苦大、患者依从性差。常见。缺点是痛苦大、患者依从性差。常见并发症有食
42、管炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、并发症有食管炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。心律失常等。停用后早期再出血率高。104105(四四)上消化道出血内镜止血上消化道出血内镜止血 内镜止血指征：内镜止血指征：（1）有近期出血征象的溃疡或畸形血管等病灶即）有近期出血征象的溃疡或畸形血管等病灶即Forrest分型中分型中I、II型的病灶；型的病灶；（2）食管曲张静脉出血。）食管曲张静脉出血。106常用的止血方法常用的止血方法 1 镜下直接对出血灶喷洒止血药物镜下直接对出血灶喷洒止血药物 2 使用内镜注射针注射使用内镜注射针注射 3内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲
43、张内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲张1071 镜下直接对出血灶喷洒止血药物镜下直接对出血灶喷洒止血药物 如孟氏液如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。其作用机理是通是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度血液加速凝固而止血。常用浓度5%10%，每次，每次50100ml。孟氏液对非食管胃静脉曲张出血的止血有效率达。孟氏液对非食管胃静脉曲张出血的止血有效率达85%90%。10
44、81：10000肾上腺素溶液。适于非食管胃静脉曲张出血，于出肾上腺素溶液。适于非食管胃静脉曲张出血，于出血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注射射4-16ml。这一方法可在。这一方法可在95%患者中达到初次止血，再出血患者中达到初次止血，再出血率为率为15-20%。其他药物如硬化剂、无水乙醇也常使用。但这。其他药物如硬化剂、无水乙醇也常使用。但这些制剂可能引起注射部位坏死。些制剂可能引起注射部位坏死。2 使用内镜注射针注射使用内镜注射针注射1093内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲张张 内镜直视下注
45、射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。活动出血者可在进行急诊内镜检查同时进行。也活动出血者可在进行急诊内镜检查同时进行。也可以先经药物治疗可以先经药物治疗(必要时加气囊压迫必要时加气囊压迫)，待大出，待大出血基本控制、患者基本情况稳定后进行内镜治疗。血基本控制、患者基本情况稳定后进行内镜治疗。并发症主要有：食管穿
46、孔、狭窄、纵隔炎、出血、并发症主要有：食管穿孔、狭窄、纵隔炎、出血、发热、胸骨后疼痛等。胃底静脉曲张出血治疗较发热、胸骨后疼痛等。胃底静脉曲张出血治疗较难，多主张使用组织粘合剂胃静脉内注射。难，多主张使用组织粘合剂胃静脉内注射。110上消化道出血介入治疗上消化道出血介入治疗 1动脉内灌注血管收缩药或人工栓子动脉内灌注血管收缩药或人工栓子 2经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)1111动脉内灌注血管收缩药或人工栓子动脉内灌注血管收缩药或人工栓子 对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，动脉内灌注
47、垂体加压素，0.10.2/min连续连续20min，仍，仍出血不止时，浓度加大至出血不止时，浓度加大至0.4/min。止血后。止血后824h减量。减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。而止血。1122经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)为治疗门脉高压的放射介入手段，适用于药物及为治疗门脉高压的放射介入手段，适用于药物及胃镜不能控制的食管静脉曲张破裂出血和难治性胃镜不能控制的食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水。由于腹水。由于TIPPS术既能持久的降低门静脉压力，术既能持久的降低门静脉压力，又对患者机体影
48、响较小，与传统的门体分流术相又对患者机体影响较小，与传统的门体分流术相比，比，TIPS术指征宽，术指征宽，Child C 级患者也适用，近级患者也适用，近年来多主张为肝移植做准备。但术后年来多主张为肝移植做准备。但术后 肝性脑病发肝性脑病发生率高。对药物疗效差、反复出血的患者可选择生率高。对药物疗效差、反复出血的患者可选择TIPS。TIPS因使门静脉压力下降显著，止血效果因使门静脉压力下降显著，止血效果可靠。一周内胃镜检查发现所有患者曲张静脉减可靠。一周内胃镜检查发现所有患者曲张静脉减少、变小或消失。少、变小或消失。113外科治疗外科治疗114 经以上内科保守治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出
49、血患经以上内科保守治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者应急诊手术治疗。胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。者应急诊手术治疗。胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。疑有恶性疾病应首选胃部分切除术。若为老年出血性溃疡患疑有恶性疾病应首选胃部分切除术。若为老年出血性溃疡患者，且患者的身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法者，且患者的身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡。如局部切除或缝合溃疡。Dieulafoy病主张行广泛性胃楔形病主张行广泛性胃楔形切除术，以避免复发出血。切除术，以避免复发出血。115 食管静脉曲张破裂出血外科手术受肝功能限制，食管静脉曲张破裂出血外科手术
50、受肝功能限制，ChildA和和B级应争取手术机会。外科手术有断流级应争取手术机会。外科手术有断流和分流二大类。断流术主要作食管胃底静脉缝扎术和分流二大类。断流术主要作食管胃底静脉缝扎术或食管下端横断术，这类手术后肝性脑病发生机会或食管下端横断术，这类手术后肝性脑病发生机会少，对抢救大出血患者的生命有利。但门脉压没有少，对抢救大出血患者的生命有利。但门脉压没有降低，可以出现新的侧支循环，引起复发性出血。降低，可以出现新的侧支循环，引起复发性出血。分流术多择期手术，常作门分流术多择期手术，常作门-腔分流术；脾腔分流术；脾-肾静脉肾静脉分流术；肠系膜上静脉与下腔静脉吻合术等。采取分流术；肠系膜上静脉
