1、食管癌的微创切除术食管癌的微创切除术Minimally Invasive Esophagectomy中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心傅剑华傅剑华提提 纲纲1.1.指导思想指导思想 1)1)以分期为基础以分期为基础 2)2)以功能保护为手段以功能保护为手段 3)3)提高手术产出为目标提高手术产出为目标2.2.腔镜食管癌切除术的现状腔镜食管癌切除术的现状3.3.腔镜食管癌切除术展望和思考腔镜食管癌切除术展望和思考指导思想指导思想-以分期为基础以分期为基础 准确的分期，才有合理的治疗。准确的分期，才有合理的治疗。食管癌食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟不同的分期，有不同的微创治疗方法
2、，熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真正体现真正体现“以病人为中心以病人为中心”的现代人文关的现代人文关怀之理念。怀之理念。食管癌的微创治疗食管癌的微创治疗 一、食管癌一、食管癌EMR/ESD（T1a1bN0）二、食管拨脱术（二、食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）三、胸腔镜食管癌切除术（三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02？）四、食管支架置入术四、食管支架置入术(部分部分IIIc/IV期期)？sm3日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mmmm癌）与粘膜癌）与粘膜下癌（下癌（smsm癌）各
3、细分为三个亚型。癌）各细分为三个亚型。epep，上皮层；，上皮层；lpmlpm，固有膜层；，固有膜层；lmmlmm，粘膜肌层；粘膜肌层；smsm，粘膜下层。，粘膜下层。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜内癌与粘膜下癌的亚型早期食管癌内镜治疗（T1aN0）已具备良好的诊治技术的基础已具备良好的诊治技术的基础 1)1)放大电视内镜、放大电视内镜、色素内镜色素内镜 2)2)内镜超声检查内镜超声检查(EUS)(EUS)微型超声探头微型超声探头 EUSEUS引导下细针穿刺吸引活检引导下细针穿刺吸引活检(FNAB(FNAB）3)3)多种治疗技术的联合应用多种治疗技术的联合应用 放疗
4、、放疗、EMR/APC/PTDEMR/APC/PTD 可保全解剖及生理功能可保全解剖及生理功能 食管拨脱术食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）一个体位（截石位最优）一个体位（截石位最优）创伤比创伤比VATSVATS更小更小 较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管 肺功能较差者肺功能较差者 不开胸，不破坏胸廓不开胸，不破坏胸廓,不能清扫淋巴结不能清扫淋巴结 A B C D E F A自制食管支架自制食管支架 BWCEP C国产钛镍合金支架国产钛镍合金支架 DGaiturco Z-stent EUltraflex FWallstent食管支架置入术食管支架置入术(部
5、分部分IIIc/IV期期)MIE的发展历史的发展历史 1994 McAnena 胸腔镜游离食管胸腔镜游离食管 1995 Depaula 腹腔镜制作管状胃腹腔镜制作管状胃 1998 Lukitech 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术 McAnena OJ,Rogers J,Williams NS.Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer.Br J Surg 1994;81:236-238 DePaula AL,Hashiba K,Ferreira EA,et al.Laparoscopic tra
6、nshiatal esophagectomy with esophagogastroplasty.Surg Laparosc Endosc 1995;5:1-5 Luketich JD,Nguyen NT,Weigel T,et al.Minimally invasive approach to esophagectomy.JSLS 1998;2:243-247MIE的种类的种类 经胸腔食管切除术 （Transthoracic Esophagectomy,TTE)胸腔镜+常规开腹 腹腔镜+常规开胸 全腔镜（颈部或右胸顶吻合）经膈裂孔食管切除术 （Transhiatal Esophagectom
7、y,THE)腹腔镜 纵隔镜+常规开腹 纵隔镜+腹腔镜 OrvilNguyen et al.(California)Ann Thorac Surg 2008;86:989 93适应证适应证 与开放相似与开放相似技术为基础技术为基础学习曲线学习曲线胸部体位胸部体位左侧卧位左侧卧位俯卧位俯卧位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006;203:716中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心腹部体位腹部体位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006;203:716中山大学肿瘤防治
8、中心中山大学肿瘤防治中心麻 醉 双腔双腔 单腔单腔+ForgantyForganty balloon balloon 单腔单腔+人工气胸人工气胸步骤步骤胸腹颈胸腹颈腹颈胸腹颈胸路径路径食管床、胸骨后食管床、胸骨后质质 量量 控控 制制1.肿瘤完全切除的观念肿瘤完全切除的观念 长度长度/径向径向 淋巴结的范围淋巴结的范围(解剖边界解剖边界)及个数及个数2.无瘤观念无瘤观念(标本的取否标本的取否?)3.外科技术外科技术4.良好的设备良好的设备切除食管及其食管床的软组织切除食管及其食管床的软组织No-tounch 技术技术切除隔上食管周围组织切除隔上食管周围组织3-fieldDissection f
9、ield12Conventional 2-field1.Extended 2-field2.Super extended(3-field)12 推荐推荐 6 nodes:UICC 食管癌分期 6th 版本（2002）推荐推荐 12 nodes:AJCC 食管癌分期 7th 版本（2009）推荐推荐 15 nodes:Bollschweiler E,et al.J Surg Oncol.2006;94:355-363.推荐推荐 18 nodes Greenstein AJ,et al.Cancer.2008;112:1239-1246 Rizk N,et al.J Thorac Cardiova
10、sc Surg.2006;132:1374-1381.推荐推荐 19 nodes Bogoevski D,et al.Ann Surg.2008;247:633-641.其他其他 23 nodes Peyre CG,et al.Ann Surg.2008;248:549-556.30 nodes Schwarz RE,et al.J Gastrointest Surg.2007;11:1384-1393 40 nodes Altorki NK,et al.Ann Surg.2008;248:221-226.淋巴结切除个数与预后的相关研究淋巴结切除个数与预后的相关研究Ann Surg Oncol
11、(2010)17:19011911Hao-Xian Yang,Jian-Hua Fu,et al临界点的界定长期生存率长期生存率Esophagectomy with Super extended 2-field LND Inf.thyroidealarteryRight.phrenic nerveRight recurrent nerveEsTraMediastinal lymph node dissectionRt.bronchialarteryThoracic ductLeft recurrent nerveAoTraVagus nerveEsophagusLymph node disse
12、ction along the recurrent nerves不同不同MIEMIE的手术并发症的手术并发症 Decker G,Coosemans W,De Leyn P,et al.Minimally invasive esophagectomy for cancer.Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:13-20;discussion 20-11OR：0.58（95%CI：0.35-0.98）OR：0.52（95%CI：0.32-0.84）Nagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery be
13、neficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629Hybrid Surgery VS Open Surgery Nagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629MIE的淋巴结清扫Nagpal K,Ahm
14、ed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629Verhage RJ,Hazebroek EJ,Boone J,et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literatur
15、e.Minerva Chir 2009;64:135-146Urs Zingg,MD,et al.Ann Thorac Surg 2009;87:9119生存率比较生存率比较(MIE v.s OE)Jang-Ming Lee et al.(Taiwan)World J Surg(2011)35:790797MIE对生存率有无影响对生存率有无影响？MIEOpenP=0.826 Zingg U,McQuinn A,DiValentino D,et al.Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal
16、 cancer.Ann Thorac Surg 2009;87:911-919 Lee JM,Cheng JW,Lin MT,et al.Is there any benefit to incorporating a laparoscopic procedure into minimally invasive esophagectomy?The impact on perioperative results in patients with esophageal cancer.World J Surg 2011;35:790-797MIE的评价的评价 MIE可安全替代开胸手术，其优点：可安全替
17、代开胸手术，其优点：减少术后并发症，特别是呼吸道并发症减少术后并发症，特别是呼吸道并发症 缩短住院时间，失血量减少缩短住院时间，失血量减少 清扫范围与开放手术相同清扫范围与开放手术相同 不影响长期生存不影响长期生存 仍需前瞻性临床对照研究仍需前瞻性临床对照研究在中国提高疗效在中国提高疗效?左右胸左右胸 N0左右胸左右胸左/右胸入路生存比较癌症2009，28（12）：12601264Left(350)V.S Right(132)1-year DFS 69.5（Left）72.6（Right）3-year DFS 44.3（Left）57.0（Right）P=0.0391-year OS 78.9
18、%（Left）82.6（Right）3-year OS 48.2（Left）57.6（Right）P0.080 DFSOS84.0072.0060.0048.0036.0024.0012.000.00Ti m e after surgery(m onths)Ti m e after surgery(m onths)1.00.80.60.40.20.0P robabi l i ty of survi valP robabi l i ty of survi valt he l ef t si de approach-censoredt he ri ght si de approach-censor
19、edt he l ef t si de approacht he ri ght si de approach shows long-term survival data(OS/DFS)for right or left side approach(74 pairs T1-3N0M0,Case-math1:1),SYSUCC84.0072.0060.0048.0036.0024.0012.000.00Ti m e after surgery(m onths)Ti m e after surgery(m onths)1.00.80.60.40.20.0P robabi l i ty of surv
20、i valP robabi l i ty of survi valt he l ef t si de approach-censoredt he ri ght si de approach-censoredt he l ef t si de approacht he ri ght si de approach OSDFSRight Side Approach(n=74)Left Side Approach(n=74)P#No.of resected lymph nodes*19.5(13.5)12.5(7.9)0.001*Operating time*324.4(120.2)181.9(46.
21、0)0.001*ICU stay(days)*3.9(2.6)3.0(2.0)0.024*Hospital stay(days)*33.4(16.5)23.4(7.1)0.001*Chest tube drainage during the first 3 days after operation*1405.5(615.3)917.3(469.3)0.001*Operative deaths2(2.8)2(2.8)1.000Operative morbidityAnastomotic leakage20(27.8)3(4.2)65y),SYSUCC功功 能能 保保 护护(一一)双侧喉返神经的保
22、护双侧喉返神经的保护左喉返神经左喉返神经右喉返神经右喉返神经功功 能能 保保 护护(一一)非骨骼化处理左喉返神经非骨骼化处理左喉返神经左喉返神经左喉返神经右支气管动脉右支气管动脉奇静脉弓奇静脉弓功功 能能 保保 护护(二二)右主支气管动脉右主支气管动脉奇静脉奇静脉/支气管动脉的保护支气管动脉的保护功功 能能 保保 护护(二二)保留奇静脉弓、右主支气管动脉、肺从；胸导管保留奇静脉弓、右主支气管动脉、肺从；胸导管功功 能能 保保 护护(三三)选择性选择性隆突下淋巴结隆突下淋巴结清扫清扫?结结扎支扎支气气管管动动脉脉热热刺激支刺激支气气管壁管壁可能可能损伤损伤肺肺丛丛可能可能损伤损伤膜部膜部增加增加
23、术术后肺部后肺部并发并发症症延延长长手手术时间术时间增加出血量增加出血量增加增加术术后胸液引流量后胸液引流量清扫隆突下淋巴结清扫的危害清扫隆突下淋巴结清扫的危害各种临床病理因素与隆突下淋巴结转移状态的关系 临床病理因素隆突下淋巴结转移率（）（转移例数/总例数）P值肿瘤位置 胸上段 胸中段 胸下段 0%(0/43)13.2%（42/317）6.8%(9/132)P=0.001肿瘤浸润深度 Tis T1 T2 T3 T4 0（0/3）0（0/29）6.5（10/155）13.3（39/298）28.6（2/7）P=0.008肿瘤长度（cm）5 0（0/52）7.6（19/250）16.8（32/1
24、90）P0.001 生存曲线胸上段患者清扫组与未清扫组生存分析(48.8vs45.0%，P=0.568)清扫与不清扫隆突下淋巴结对围术期的影响 观察指标清扫组（492例）未清扫组（184例）P值手术时间(min)223.03.6203.85.7P=0.005出血量(ml)255.65.8235.27.6P=0.056术后三天胸液量(ml)978.322.1887.637.7P=0.036肺部并发症发生率a22.2%（109/492）14.1%（26/184）P=0.020a a.包括：肺部感染、包括：肺部感染、气气胸、肺不胸、肺不张张、ARDSARDS、脓脓胸、痰堵。胸、痰堵。Traditio
25、nal invasive vs.minimally invasive esophagectomy:a multi-center,randomized trial(TIME-trial)Trial registration(Netherlands Trial Register)NTR2452Secondary endpoint:1.quality of the specimen 2.survival3.blood loss4.conversion to open procedure5.morbidity(major andminor)6.quality of life tests 7.hospital stay.Primary endpoint:post-operative respiratory complications(in 2-w)(中国中国)感悟感悟 安全安全 传统手术的替代传统手术的替代?补充补充?推动右胸切除食管癌推动右胸切除食管癌,提高疗效提高疗效?临床试验临床试验 左胸左胸(开放开放)V.S MIEV.S MIE 右胸右胸(开放开放)V.S MIE)V.S MIE请多提宝请多提宝贵意见贵意见！
