1、目录概述围手术期的护理护理诊断和护理措施适应症(1)慢性上颌窦炎,长期有黄绿色臭脓或米汤样稀脓,反复穿刺冲洗无效者。(2)X线片诊断上颌窦黏膜肥厚及有息肉样变者。(3)慢性上颌窦炎经保守治疗仍有局部疼痛或压痛者,多为窦壁有骨炎或骨髓炎存在,应行上颌窦根治术。适应症 (4)上颌窦内有黏膜下囊肿或含齿囊肿者。(5)上颌窦内疑有恶性肿瘤,应自上颌窦前壁凿开,观察窦内病变,取组织做活检检查。(6)牙源性上颌窦炎,已形成上颌窦牙槽瘘者。(7)上颌窦内有弹片等异物者。禁忌症(1)急性上颌窦炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭 炎、面部疖肿等,须待炎症消退后始可进行手术。(2)幼儿上颌窦腔发育不全者。(3)高血压、
2、血液疾患、心肺功能不良者。(4)月经来潮时。病人信息 患者,男,65岁,于2007年1月4日上午10时入院。主诉:痰多且臭,分泌物为黏液脓性或脓性。患者常有头昏或脓性痰。今来我院求治。入院查体:体温36.5,脉搏102次/min,呼吸21次/min,血压132/84 mm Hg。入院后积极完善检查,血、尿、心、肺检查结果均在正常范围,CT检查提示为上颌窦炎,无手术禁忌证。于1月9日上午8点入手术室在全麻下行上颌窦根治术。术前准备(1)清洗面部,剃胡须,剪鼻毛,清洁口腔及牙齿。(2)术前日行上颌窦穿刺术,将窦腔脓液清洗干净,以免术时脓液感染伤口。鼻腔滴以收剑剂,如麻黄素(1%3%)。(3)手术前
3、晚服地西泮(安定)5mg,术前注射哌替啶(杜冷丁)50mg 及异丙嗪(非那根)25mg。麻醉方式 全麻 局麻(1)鼻腔内下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡 因及肾上腺素棉片。(2)蝶腭神经节阻滞麻醉:取7号针头,在手术侧嚼肌前缘和颧骨下缘相交点,此时令病人张口闭口确定位置后,沿上颌窦后壁方向向上、后、内,与水平线呈40角,进针至上颌骨粗隆外侧面的后部骨壁继续深入至进针4.55.0cm时为止,此时针尖应已接近蝶腭神经节,抽吸注射器无血液时徐缓注入1%利多卡因34ml后,边抽出针头边注射。一般510min即可达到麻醉效果。麻醉方式(3)眶下神经阻滞麻醉:于正视时瞳孔下方眶下缘下
4、约1.5cm处用针头垂直刺入皮下浸润1%利多卡因后,针头转向后上方与水平呈45角,触及骨壁后再向上推进即可进入眶下孔,徐徐注入麻药约1.5ml,若注在眶下管内局部皮肤不会肿胀,病人可感同侧上唇麻木。(4)1%利多卡因5ml加5滴肾上腺素于唇龈交界处局部黏膜骨衣下呈扇形浸润麻醉。体位 仰卧位 物品准备 除鼻内镜手术器械外,还应有解剖刀、尖头刀、弯解剖剪、上颌窦息肉钳、咬骨钳、乳突咬骨钳、骨止血钳、甲状腺拉钩、扁桃体剥离器、圆凿、弯头圆凿、电钻等。(鼻窦包+敷料)呋麻滴鼻液 红霉素眼膏 膨胀海绵 丁卡因,麻黄碱等等护理诊断(1)焦虑与恐惧:与环境改变,担心手术效果,疾病的困扰,对诊断的疾病缺乏战胜
5、的信心等有关。(2)清理呼吸道低效:与经口腔插管,痰多未能及时吸出有关。(3)舒适的改变:与头痛、鼻腔填塞、手术创伤有关。(4)口腔黏膜改变:与感染、张口呼吸、没有良好的口腔卫生习惯等有关。护理诊断(5)有感染的危险:与手术创伤抵抗力下降,置管等有关。(6)自我形象紊乱:与上额骨部分切除有关。(7)潜在并发症鼻出血:与感染、鼻腔填塞止血无效有关。(8)有潜在并发症的危险:与保留导尿管有关。护理措施 热情接待患者,详细介绍病室环境及负责医师和护士,并妥善安置;对患者焦虑、恐惧的情绪能理解,并鼓励患者表达自己的感受,耐心倾听患者诉说焦虑的原因;鼓励患者与同室病友交谈、转移注意力,有利于尽快适应环境
6、;主动向患者讲述疾病的知识,介绍医院新技术和先进设备及手术成功率,增强患者战胜疾病的信心。护理措施 彻底吸出气管内痰液,同时应吸净口腔内分泌物,并做好口腔护理;必须有专人守护,密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式,观察皮肤黏膜的颜色等严格交接班;保持管道通畅避免在口腔舌根或咽峡部发生扭曲造成阻塞护理措施 术后给予半坐卧位,减轻局部肿胀;指导患者做深呼吸以放松肌肉,用听音乐、看电视、看书、与患者多交谈等方法,分散患者注意力;双侧鼻腔填塞患者因张口呼吸而致咽喉干燥,嘱患者多次少量饮水湿润咽喉部;按医嘱给予止痛;必要时可行面颊部冷敷,以减轻患者的疼痛和肿胀护理措施 选择适当的漱口液,用餐前后、睡前时行
7、口腔清洁;给予讲解有关口腔卫生的保健知识;提供适宜温度的食物和水,避免过烫、过硬及辛辣等刺激性食物损伤黏膜;遵医嘱使用抗生素,并观察其疗效护理措施 认真做好手术前后的健康宣教,术前做好患者的思想工作,解除思想上的顾虑,让患者积极配合治疗,尤其对其术后面容改变等情况给患者及家属讲明,使其有充分的思想准备护理措施 观察鼻腔填塞物有无松动及有无脱落到咽部;观察鼻腔分泌物的性质、量,并注意有无特殊气味;观察前后鼻孔有无出血,咽部有分泌物时,嘱患者吐出勿吞下;渗血较多者,行头颈部冷敷或冰敷,必要时按医嘱使用止血药;预防感冒,勿用力擤鼻;欲打喷嚏时,可指压人中穴控制,以免局部加压而引起出血;嘱患者勿自行扯
8、出鼻腔填塞物;医师拔除填塞物后2 h内卧床休息,减少活动;一旦发生大出血,立即建立静脉通路,配合医师进行止血抢救,并严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化手术步骤(1)切口:用拉钩将上唇牵拉向上,于上唇及牙龈黏膜交界处上约23mm,自尖牙向外达第二前臼齿做横切口,刀与切口垂直,切开黏膜及骨膜,用骨膜剥离子向上分离骨膜,用拉钩向上牵引,暴露尖牙窝。2)凿开上颌窦前壁:用圆凿或电钻自尖牙窝凿开或磨开上颌窦前壁,然后用上颌窦咬骨器扩大洞口约1.5cm大小,尽量靠上颌窦内壁,使内壁上方不留悬挂骨壁。如咬去骨壁时有出血,可用咬骨器止血或用骨蜡封闭(3)去除窦内病变黏膜:用上颌窦剥离子将病变黏膜与上颌窦骨壁
9、分离,用鼻息肉咬钳取出。(4)凿开上颌窦内侧壁下鼻道区骨质,形成对孔,鼻腔外侧壁的下鼻道区亦即上颌窦内侧壁的一部分,其骨质凸向窦腔。用平凿接近下鼻甲骨附丽处下约0.5cm,自前向后凿开一水平裂缝长约1.5cm,自此裂缝的前及后缘做垂直凿开,使骨凿成XC形,再由水平裂缝放入平凿将骨片向下撬起,折断取下,使窦口前后距离约1.5cm,上下距离约1.0cm,开窗下缘与鼻底部在一平面,开窗的边缘要咬齐,碎骨片取净 堵塞窦腔 1.如用碘仿纱条堵塞,自下鼻道送入纱条一端(可缚一道丝线作标记,去除时见丝线,则表示纱条已全部抽完)将粘膜瓣贴平后压住,再用纱条将整个窦腔填满,另一端经对孔留于下鼻道前端(图7)。2
10、.乳胶制成的水囊(或气囊)堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入,逐步注水(或空气)使之胀大,压住粘膜瓣,且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞,在送入鼻腔时小心擦破,否则放置后发生漏水(气),失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底,出血少,亦可不作窦腔堵塞。最后清洁伤口。用丝线缝合黏骨膜,局部压以小纱布一块(图5)。于唇龈切口区颊部皮肤处放一小纱布卷,加压包扎。术中注意(1)切口要够大,如过小,术中需用力牵拉拉钩,易导致术后面颊部淤血、肿胀。(2)剥离上颌窦顶部及后壁黏膜时操作应轻巧,以免穿破窦壁引起翼腭窝及眶内并发症。(3)在除去窦内病变黏膜时出血较多,应尽量快取,术者一手持吸引器,吸净
11、血液,看清病变组织同时将其清除。(4)上颌窦对孔应靠前靠底,利于分泌物引流。术中注意(5)凿上颌窦对孔时不要伤及鼻腔外侧壁黏膜,如损伤则得不到一覆盖对孔处的完整黏膜片。(6)上颌窦前壁凿开后尽量应用咬骨器扩大窦口,以免骨凿形成骨折,损伤眶下孔及尖牙根尖部。术后处理(1)术后全身应用抗生素34d。(2)面颊部术后给以冰敷。如术后23d面颊部肿胀仍较重者,局部给以热敷。(3)鼻腔内纱条24h后抽出,如有渗血,可用麻黄素棉片压迫。(4)术后抽出纱条,取出气囊后45d开始冲洗上颌窦,嘱病人用手压住面颊部唇龈伤口处,以免水自伤口漏出。(5)术后56d拆除伤口缝线 并发症(1)出血:可分为原发与继发性出血
12、,原发性出血在手术后24h内发生,多为手术时止血不彻底或有残留黏膜,如下鼻道重行填塞或用止血剂仍无效时,应打开伤口,寻找出血点,除去残留黏膜,重行填塞窦腔。术后67d出血为继发性出血,多为未完全愈合的对孔黏膜创缘出血,可用凡士林纱条填于下鼻道对孔区,全身给以抗生素治疗。(2)面颊部肿胀及血肿,多发生在术后23d内,面颊部肿有淤血青紫,一般经热敷及抗生素治疗,10d左右可吸收。个别病人软组织内可有局限性硬块,需1个月左右始吸收。并发症 (3)上颌窦内遗留小纱布条可引起上颌窦内炎症,有恶臭味,冲洗时有带黑色渣滓样稀臭脓。如已确定为异物则须打开上颌窦探查,取出异物后,全身应用抗生素数日,同时隔日冲洗
13、上颌窦1次。(4)上颌窦手术时如有骨折可形成骨髓炎及死骨,窦腔冲洗物与异物存留者相同,应予以探查,取去死骨,并全身应用抗生素。(5)牙及上唇麻木感,多因手术时损伤眶下神经或上颌切牙神经末支所致。麻木感多为暂时性,36个月可恢复。并发症 (6)唇龈切口形成瘘孔,手术切口发生局部感染,可能系遗留小碎骨片或纱条引起,或因上颌窦内分泌物不能自对孔或自然孔引流以致切口感染,应尽早找出病因,刮除瘘管周围不健康肉芽组织,局部加压包扎。如瘘孔长期不愈合,应考虑是否有牙槽骨炎存在,必要时可切开唇龈皱襞,详细检查,并刮除炎性骨质。(7)上颌窦根治术如手术操作粗暴,损伤窦顶部及后壁可能发生眶内及颅内合并症。术后护理
14、 1.手术结束,即于面部尖牙窝处加四头固定带的纱球压迫以防出血,纱带绕过耳廓上下,固定于枕后,24h后除去。2.术后48h去除鼻腔及窦内堵塞物。注意取水囊(或气囊),应先把囊内的水(气)放尽后再取,如强行拉出,有可能引起水囊爆裂或断裂,留于窦内形成异物,应予避免。3.术后35d,适当应用抗菌药物。术后护理 4.术后5d拆线。5.术后57d,经对孔作窦腔冲洗,如洗出液欠清或有较多血块等,必要时隔日可重复冲洗,直至洗出液清澄为止。健康教育 1.继续抗炎治疗,加强营养,预防感冒,注意锻炼,增强机体的抵抗力,减少复发机会;2.遵医嘱到医院清洗鼻腔、鼻窦血痂,勿擅自用手挖取鼻痂,预防鼻出血的发生;3.指
15、导患者正确使用鼻腔冲洗药,用生理盐水定期清洗;4.帮助患者建立战立疾病的信心,定期复诊检查;5.必要时行整形美容手术问题?鼻的三甲?鼻窦的四对窦?PCR引物设计方法和原理 一、引物设计的目的一、引物设计的目的n获得目标片段获得目标片段nDNA测序测序n基因克隆基因克隆n体外转录体外转录n突变突变n探针设计探针设计n分子标记分子标记二、引物设计的类型二、引物设计的类型n常规常规PCR引物引物nPCR同源引物和简并引物同源引物和简并引物n探针探针引物设计的步骤引物设计的步骤n下载下载DNA模板或蛋白质序列模板或蛋白质序列n进行同源比较,找到保守同源序列进行同源比较,找到保守同源序列n设计引物设计引
16、物四、四、PCR引物设计的原则引物设计的原则n引物长度(primer length):18-27 bp n GC钳(GC clamp:引物3端出现3 个以上的连续碱基,如GGG 或CCC,也会使错误引发机率增加n3末端碱基(3End Sequence):n Tm 值(melting temperature):5260 nGC 含量(composition):40-60%四、四、PCR引物设计的原则引物设计的原则nG 值是指DNA 双链形成所需的自由能(internal stability,用G 值反映):选用3端G 值较低(绝对值不超过9),而5端和中间G 值相对较高的引物 n引物二聚体(pr
17、imer dimer)及发夹结构(duplex formation and hairpin)的能值:超过4.5kcal/mol易导致产生引物二聚体带,并且降低引物有效浓度而使PCR 反应不能正常进行n引物的修饰:一般是在5端增加酶切位点 Breslauer,邻近法的相邻核苷酸的动力学数值(自由能)来预测双链稳定性 五、简并引物的设计五、简并引物的设计五、同源引物设计 六、网络免费在线引物设计软件六、网络免费在线引物设计软件六、引物设计常用商业软件包六、引物设计常用商业软件包七、Primer Premier和和Oligo引物软件引物软件使用方法使用方法n常有引物设计软件的引物的自动搜索和评价分析
18、常有引物设计软件的引物的自动搜索和评价分析 软件的引物设计功能主要体现在两个方面:首先是引物分析评价功能,该功能只有少数商业版软件能够做到,其中以“Oligo 6”最优秀;其次是引物的自动搜索功能,各种软件在这方面的侧重点不同,因此自动搜索的结果也不尽相同。据笔者的经验,自动搜索功能以“Premier Primer”为最强且方便使用,“Oligo 6”其次,其他软件如“Vector NTI Suit”、“Dnasis”、“Omiga”和“Dnastar”都带有引物自动搜索功能,但搜索结果不是十分理想。要想得到效果很好的引物,在自动搜索的基础上还要辅以人工分析。笔者认为引物设计软件的最佳搭配是“Oligo”和“Premier”软件合并使用,以“Premier”进行自动搜索,“Oligo”进行分析评价,如此可快速设计出成功率很高的引物。