1、主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）的）的临床应用临床应用1主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（Intraaortic balloon pump，IABP），是一种按反搏动原理设计的 对 衰 竭 的 左 心 提 供 辅 助 的 机 械 装 置其基本概念是在1953年由Kantrowitz（坎特罗威茨）提出来的，1968年首次用于心源性休克病人的救治，证实了其临床效果。在此技术应用的早期，需要外科医生直接切开股动脉来置入，应用受到一定的限制。2I A B P 的 工 作 原 理 IABP的工作原理较为直观，它是将一定容积的气囊放置于主动脉部分，气囊导管与体外压力泵相连接，内部填充氦气，
2、由体表心电图的R波进行自动程序控制，使气囊充盈与排空限定在特定的时限，达到治疗的目的。3 球囊位置：球囊在左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内。4IABP的工作原理n球囊充气n当舒张期开始、主瓣关闭后，球囊迅速充气，明显增加冠脉灌。提高了冠状动脉的灌注压，改善了脑和肾脏的血供；5IABP的工作原理n球囊放气n当心室收缩即将开始，主瓣即将开放时球囊迅速放气，使得主动脉内压力降低，主瓣打开的阻力降低，减轻了后负荷。6IABP的适应症1、心外科应用n重症瓣膜手术、冠脉搭桥术的支持n泵衰竭：不能脱离体外循环、术中急性心肌梗塞n术后低心排n严重的室性心律失常n高危心脏病人进行普通外科手术的支
3、持n心脏移植病人的术前维持7IABP的适应症 2、心内科应用n急性心梗并心源性休克病人的抢救n严重左心功能不全病人的支持n顽固性心绞痛n缺血性心律失常n高危心脏病人心导管术前、术中支持8急性心肌梗死所致的心源性休克 心源性休克时，IABP有望中度减低收缩压，并较大幅度地增加舒张压，从而增高动脉平均压力，减低肺毛细血管嵌压（PCWP），增加心输出量。血流动力学地改善作用反映在减低心肌氧耗、减低后负荷和室壁张力和增加左室射血分数上。此外，在伴有低血压的病人，IABP可显著改善冠状动脉的血流灌注。在GUSTO-1试验中接受早期IABP治疗的急性心肌梗死伴心源性休克病人显示出较低的死亡率的趋势。9心肌
4、梗死的机械并发症 急性心肌梗死后的机械并发症包括严重乳头肌功能不全或断裂所致的急性二尖瓣返流，室间隔破裂所致的急性室间隔缺损表现和游离壁破裂。相当一部分病人可在IABP辅助下病情得以暂时稳定。在急性二尖瓣返流或室间隔缺损情况下，IABP治疗可减低心脏后负荷，有效地减低二尖瓣返流量和室间隔部位地左向右分流，提高每博输出量和心排血量，提高动脉血压，减低肺毛细血管压力。10n值得一提的是，尽管IABP在上述情况下有较好的作用，但IABP本身并不能显著减低心源性休克的死亡率，在心肌梗死后有严重机械并发症或反复缺血发作的病人，IABP治疗只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段，病人预后的最终改善还有赖于
5、及时诊断和正确处理原发病（冠状动脉造影和血管重建治疗）。11急性心肌梗死的其它并发症 反复缺血发作或再梗死在急性心肌梗死后较为常见，且通常对药物治疗反应欠佳。IABP辅助治疗可减少或消除这些病人的缺血发作，使冠状动脉造影和血管重建治疗得以顺利进行。此外IABP有助于暂时稳定缺血相关的伴血流动力学障碍的室性心律失常病人的病情。12再灌注治疗后 溶栓治疗后，给予IABP辅助治疗可减少血管再闭塞事件，然而，在溶栓治疗后进行IABP植入存在一定风险，容易发生出血或血管并发症。同样，直接PTCA术后的IABP辅助治疗可明显减低梗死相关血管的再闭塞。13不稳定性心绞痛 对于多数大剂量药物仍难控制的不稳定性
6、心绞痛病人来讲，IABP辅助治疗可缓解胸痛，逆转心电图改变，并可使已增高的左室压力减低，但不影响心输出量。14高危病人施行血管重建 具有显著的右室功能障碍或其它危险因素的病人可通过在经皮血管重建治疗前预防性植入IABP的手段来获益。左主干狭窄病变，三支血管病变或左室功能减低的病人在施行血管旁路移植术前后接受IABP辅助治疗有可能会获益，但目前对此尚缺乏随机研究的资料。15 详细的冠脉血流研究发现：再灌注治疗后，IABP的益处可能与舒张期冠状动脉血流速度的提高有关，后者可抑制冠状动脉内新生血栓的形成和冠状动脉内膜碎片重新闭塞冠状动脉，IABP对总的冠状动脉血流增加影响不大。16 然而，在PAMI
7、-研究中发现：预防性地采用IABP辅助治疗并不能改善直接血管成形术后流动力学稳定的病人的临床终点。目前，不推荐直接PTCA术后常规选用IABP辅助治疗，同样对无并发症的急性心肌梗死病人也没有采用IABP辅助治疗的指征。17难治性心力衰竭 尽管IABP可被用于终末期心肌病、心脏移植手术前的过渡治疗，但在多数情况下，左室辅助装置（LVAD）更多地用于此目的。18禁忌症绝对禁忌症1.主动脉瓣关闭不全2.主动脉夹层动脉瘤19相对禁忌症1.严重的凝血功能障碍2.终末期心肌病3.严重周围动脉硬化4.脓毒症5.疾病终末期6.腹主动脉瘤20 在主动脉瓣返流时，IABP治疗可增加左室舒张压，并加重主动脉瓣返流，
8、甚至造成心脏破裂或心肌梗死后的假性室壁瘤；在主动脉撕裂病人有潜在的将IABP导管插入假腔的可能，待气囊充气时有可能造成主动脉穿孔；21IABP植入方法nIABP植入可在X线透视下或不在X线透视下完成，通常选用经皮穿刺的方法沿一侧股动脉植入，动脉穿刺成功后，采用包装内提供的扩张装置对穿刺部位进行预扩张，而不选用刀片对皮肤创口进行扩展，以免IABP植入后局部渗血较严重。然而沿钢丝置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿钢丝送入IABP球囊，在X线透视下，使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右。22nIABP球囊植入后，即刻以静脉给予肝素钠5000IU，20分钟后测ACT。n中央腔的维护
9、：每小时肝素盐水冲刷一次，确保中央腔的通畅n每日对穿刺部位进行一次消毒处理，注意早期识别和处理并发症。球囊横切面23IABP治疗时反搏参数的调节 气囊充排气时间：适当调节IABP充排气时相是IABP维护中最基本的操作，充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后，主动脉压力曲线重博波部位；排气应控制在主动脉瓣开放前，主动脉舒张压的波谷。IABP系统本身将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自动修正充排气时相，但治疗过程中仍需进行手工细调。24 充排气时相不当所可能导致的后果是极为严重的。过早的气囊充盈（收缩晚期）可导致主动脉瓣提前关闭，造成左室排空不全，使每博输出量和心输出量减低；排气过晚（心室收缩开始以后
10、）可明显增加左室后负荷和心肌氧耗，这是由于心室收缩面临着IABP辅助所致的左室舒张末压增高；充盈过晚会减弱效果。25理想反搏效果的维持 IABP工作期间最常发生的故障为反搏波丢失（Coss augmentation），它可由于病人自身因素或设备故障所致引起。心率或节律的变异可减低心输出量，影响反搏波的波形或触发情况，超过120次/分以上的窦性心动过速可使舒张期明显缩短，不利于球囊充盈，将IABP辅助的频率调为1：2不能改善此情况，有效方法是降低病人心率。26 此外，下列一些机械因素也会影响反搏波的波形，如对病人而言球囊相对较小，球囊在主动脉内位置过低甚至完全暴露在引导鞘之外，或者是由于系统泄漏
11、所致的球囊充盈不全。27IABP的撤离 当IABP气囊导管保留于体内期间，中止搏动不能超过30分，即使病人病情稳定，欲停止反搏治疗，也应维持气囊搏动于最低频率，直至撤出导管为止。一般来说，气囊导管保留于体内12周并无风险，有时甚至维持1个月左右。28n 能否撤离IABP主要取决于血流动力学状态及心脏功能。如临床上病人原发病基本稳定后便可考虑撤离IABP，一般不主张突然停用IABP后撤离，首先应逐渐减少反搏比率，如以心率的1/2或1/3反搏一段时间，若血流动力学稳定，病情无反复，则可停止反搏，将IABP撤离。29IABP的并发症动脉血栓形成：主要是股动脉及其远端动脉血栓形成，出现该下肢疼痛、苍白
12、、局部动脉搏动消失，此时应立即撤出IABP导管，如病情不允许撤离，可考虑对侧股动脉另行放置。若IABP撤离后缺血仍不能解除，应尽早在局麻下行动脉切开除栓，或动脉内膜剥脱修补。动脉壁损伤：股动脉及其分支撕裂，股动脉假性动脉瘤，主动脉内膜剥离，尤其是额动脉损伤多见。操作时动作轻柔和透视下操作可能会减少此并发症的发生。30气囊破裂，IABP系统设计上保证了在球囊破裂时立即停止反搏并自动变负压，故因球囊破裂所致的栓塞事件不多见。局部出血和感染，IABP术后应每日检查和处理穿刺部位，以免感染，并在术后预防性使用抗生素。31n预防IABP并发症的最好方法是避免在并发症高危人群使用此装置，有IABP植入指征
13、时对主动脉及动脉进行系统评价有一定临床意义。如果并发症高危病人需植入IABP时，尤其是在糖尿病患者、已知外周血管疾病患者、或外周动脉搏动消失患者，采用不带鞘管的植入方式可能有助于减少严重并发症的发生。32n对所有植入IABP的患者进行严密的观察，注意穿刺部位以及远并发症的征象是有益的。如果真的发生了肢体缺血，拔出球囊引导鞘管可能会有益，但多数情况下可能需要将IABP球囊和鞘管同时去除。果真发生了并发症，外科矫治常可奏效（血栓切除或/和动脉修补），需要截肢的情况并不多见。33选择合适的球囊和植入方法n随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越小型化，目前临床上已经可以通过8F鞘管植入IABP，
14、多数情况下还可以不经鞘管而直接植入IABP。多数球囊导管具有两个腔，即中央腔和外围腔，中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全植入，并在IABP植入后连续监测动脉压。外周腔是氦气进出球囊的通道。球囊的容积通常为40ml，但对于身高不足157cm的个体建议选用34ml球囊，充盈后的球囊直径应占主动脉直径的80%90%，球囊直径过大，可能会损伤主动脉，如果球囊过小，将会减弱反搏效果。34IABP植入方法nIABP植入可在X线透视下或不在X线透视下完成，通常选用经皮穿刺的方法沿一侧股动脉植入，动脉穿刺成功后，采用包装内提供的扩张装置对穿刺部位进行预扩张，而不选用刀片对皮肤创口进行扩展，以免IABP植入后局
15、部渗血较严重。然而沿钢丝置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿钢丝送入IABP球囊，在X线透视下，使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右。35n在无X线设备的情况下，在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度，方法是从胸壁上的胸骨角测至脐，再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤，二者距离之和便是球囊植入深度，但在无X线可用情况下，应在手术后立即拍床旁胸片，确保球囊位置满意，以免因球囊植入过深而损伤主动脉弓。将球囊系统及连接管内空气以抽负压方式吸出，连接至安全盘接口上，调节控制参数，以期实现较好的反搏效果。36选择合适的球囊和植入方法n随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越小型化，目前临床上已经可以通过8F鞘管植入IABP，多数情况下还可以不经鞘管而直接植入IABP。多数球囊导管具有两个腔，即中央腔和外围腔，中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全植入，并在IABP植入后连续监测动脉压。外周腔是氦气进出球囊的通道。球囊的容积通常为40ml，但对于身高不足157cm的个体建议选用34ml球囊，充盈后的球囊直径应占主动脉直径的80%90%，球囊直径过大，可能会损伤主动脉，如果球囊过小，将会减弱反搏效果。Thank you37
