1、产后出血的识别及救治产后出血的识别及救治1WHO WHO 报道：报道：每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡（即每分钟死亡1例），其中例），其中99%发生在发展中国家发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占50%55%卫生部要求到卫生部要求到2010年孕产妇死亡率降至年孕产妇死亡率降至4010万万。2 产科出血产科出血 49.2%49.2%合并心脏病合并心脏病 9.2%9.2%羊水栓塞羊水栓塞 9.2%9.2%妊娠高血压妊娠高血压 8.7%8.7%城城 市市产科出血产科出血 27.5%27.5%合并心脏病合并心脏病 13.7%13.7%妊
2、娠高血压妊娠高血压 11.8%11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8%7.8%3导致孕产妇危重状态直接产科因素导致孕产妇危重状态直接产科因素451 1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录 多数估计的出血量为实际出血的多数估计的出血量为实际出血的20%50%20%50%,分娩时孕妇分娩时孕妇的年轻的年轻 应激状态应激状态 下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化！症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化！61 1、称重法：、称重法：失血（失血（mlml）=总量（称重）总量（称重）
3、-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)72 2、面积法、面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！83、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定HCTHCT30%30%以下或以下或HbHb50-70g/L 50-70g/L 出出血估计
4、血估计1000ml1000ml，下降下降1g1g约失约失400ml-400ml-500ml500ml 产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）94 4、休克指数、休克指数:脉搏脉搏/收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500
5、ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%1000ml 20%2000ml40%2000ml105 5、羊水压积法羊水压积法:羊水与血液瓶中放入肝素羊水与血液瓶中放入肝素12500u12500u（1 1支测定羊支测定羊水及血的水及血的HCTHCT羊水中血量羊水中血量=总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x x 羊水中羊水中HCTHCT 产前血产前血HCTX 100%X 100%11目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量小于正常人群出血量小于20%20%（800ml800ml）可处于可处于休克休克 实验
6、证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿适当补左右代偿适当补充晶体液体即可！充晶体液体即可！12生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 4 阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)13如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后
7、产后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！14时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时151 1、正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg当出血量当出血量800ml800ml脉压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg16 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿
8、冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)17代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量mlml%5005001000 1000 10 1015%15%1000 10001500 1500 15 1525%25%150015002000 2000 252535%35%2000 20003000 3000 35 3545%45%收缩压收缩压变化变化无无轻度下降轻度下降80-100mmHg80-100mmHg明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度
9、下降50-70mmHg50-70mmHg临床表现临床表现心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速无力、无力、少尿少尿晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难18处处 理理 关关1 1 抗休克抗休克2 2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因19孕产妇危重抢救的应急措施孕产妇危重抢救的应急措施20212223积极补充血容量积极补充血容量242526晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品
10、血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等27晶体溶液晶体溶液 最初最初15-20min15-20min 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2L2L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1L1L/6-8h/6-8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2-2L L 胶体溶液胶体溶液0.5-1L0.5-1L。血液血液 原则上原则上HbHb50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCT HCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好。28失血量失血量 晶体晶体 胶体
11、胶体 血液血液41%3 1 1.53000ml 补充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例29HCT3-4%HCT3-4%RBCRBC250ml250ml血浆血浆250ml 250ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150mg150mg血小板血小板50ml50ml30312 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因针对病因针对病因 有效止血！有效止血！32 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子
12、宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出？羊水栓塞？腹腔内出？33宫缩乏力出血加强宫缩 1、按摩342 2 药物止血药物止血:（1 1）缩宫素缩宫素:60U 60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素10U im10U im（3-53-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续30-6030-60分钟分钟 催产素催产素 20u-40u+20u-40u+平衡液平衡液
13、500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60滴滴/min/min，立即起效，立即起效，15-60 15-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1-61-6分钟分钟 。353637处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守3839手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉推注脐静脉推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg +M
14、TX 20mg +生理盐水生理盐水100ml100ml iv ggt iv ggt QD x 5 QD x 5日日 40产道损伤1.1.宫腔探查宫腔探查2.2.宫颈检查宫颈检查3.3.阴道穹隆阴道穹隆 检查检查4.4.会阴血肿会阴血肿 警惕会阴警惕会阴IIIIII度裂伤度裂伤41 休克伴有休克伴有 血小板计数血小板计数10010010109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC）42三联三联43凝血功能障碍凝血功能障碍 3.3.针对产科并发症治疗针
15、对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子羊水栓塞：羊水栓塞：产后迟缓性出血产后迟缓性出血 休克与出血量不符合休克与出血量不符合44手术止血治疗手术止血治疗45结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345 动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支461-3cm2-3cm47宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体4849 纱条
16、的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条，一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。50宫腔填塞宫腔填塞5152 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。取前：取前：缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取，取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多
17、加强宫缩加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理输血等处理)，仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。5354注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑阴道内再填塞纱布固定塑料管，料管，24-48h24-48h后取出。后取出。553cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法5657动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后58 适应证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产
18、后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗仍有出，积极保守治疗仍有出血倾向者。血倾向者。禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。59难治性产后出血难治性产后出血60子宫切除术子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一疗措施之一。时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml 2000ml 左右左右61
