1、唐立明唐立明广州中医药大学三骨科广州中医药大学三骨科1全髋关节置换术全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)n主要适用于：1、髋关节骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、股骨颈骨折 4、先天性髋关节脱位n目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关节活动；双下肢等长。2人工关节置换术的并发症人工关节置换术的并发症n现已广泛应用于临床，技术成熟，给患者带来了希望，生活质量大大提高不得不面对的问题不得不面对的问题术后并发症术后并发症n脱位n感染n异位骨化n3脱位脱位n（脱位片）4全髋关节置换术术后脱位全髋关节置换术术后脱位最常见的并发症之一n初次THA术后的脱位率为0.2%7%n全髋
2、翻修术后的脱位率为10%25%5全髋关节置换术术后脱位全髋关节置换术术后脱位 1、患者躯体、精神上的痛苦 2、经济上的损失 闭合复位增加19%翻修术增加148%3、给医生带来一定压力 4、医疗资源的浪费6原因：手术方式原因：手术方式n人工髋关节置换术后脱位的原因很多，n术式。切口:n如前侧切口易发生前脱位，n后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，n外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%。7原因：人工关节位置不良原因：人工关节位置不良n假体位置是否放置准确，n正确的假体髋臼角应在45左右，n前倾角1520左右。n角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股
3、骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。8原因：软组织平衡原因：软组织平衡n肌肉力量n关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕n大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩9原因：手术后康复方式原因：手术后康复方式n术后预防措施是否得当n术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾n三不原则：不屈髋90双腿不交叉 不侧睡活动。10原因：假体选择原因：假体选择n股骨头直径越大，脱位的机会越少 1、改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发
4、生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。3、股骨头可获得周围软组织更好的包容11脱位后临床表现脱位后临床表现n术后早期脱位的诊断并不困难，n特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制n体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩n经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后45周内12积极预防术后脱位积极预防术后脱位 n 术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素n术中仔细检查假体的位置n软组织松解不宜过度n手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动13脱位的预防脱位的预防n臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌张力，如果低下可加强
5、缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法。14脱位的处理脱位的处理n 早期脱位应尽早复位，n X线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为6383，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定36周。n15脱位的处理脱位的处理n除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。nX线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。nX线证实假体位置不良，尽早原切口复位16病例一病例一17病例二病例二18 人工髋关节置换术后感染人工髋关节置换术后感染n人工关节置换术后感染率不到1%，人工髋关节置换术后最严重的并
6、发症。n术后发生感染时间为2周6个月。n其他情况19 灾难性灾难性20易感因素易感因素n糖尿病糖尿病n其它部位的感染病灶其它部位的感染病灶 n低蛋白血症低蛋白血症n激素应用激素应用n类风湿性关节炎类风湿性关节炎及痛风性关节炎及痛风性关节炎n关节反修术及其它手术关节反修术及其它手术n手术室条件n手术人员操作21临床表现临床表现n疼痛是感染的重要症状之一。n对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。n手术切口情况n窦道形成窦道形成22血沉和血沉和C-反应蛋白常指标反应蛋白常指标n血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月nC
7、-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，68周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于20mg/L时，提示感染可能。更具参考价值23X线片表现线片表现n假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象n 迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。24放射性核素扫描放射性核素扫描n单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有限n有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序应用n111铟标记白细胞扫描办法，来提高诊断的特异性。25关节穿刺局部组织培养关节穿刺局部组织培养n诊断感染最直接的依据诊断感染最直接的依据n对高度怀疑对象，在局麻下，行关节穿刺，穿刺液作细菌培养及药物敏感试验。26术中组织冰冻切片术中组织
8、冰冻切片n鉴别假体的感染或者无菌性松动。鉴别假体的感染或者无菌性松动。n一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上n一个高倍视野单位下（40）多形核白细胞数量超过5个n考虑感染。27人工关节置换术后深部感染的人工关节置换术后深部感染的治疗方法治疗方法n单纯抗生素药物的保守治疗单纯抗生素药物的保守治疗n老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击n假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗n需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。28保留假体关节切开清创引流术保留假体关节切开清创引流术n适用于术后早期感染（2周）n出现感染症状时间未超过2周，并且
9、没有假体松动n术后抗生素静脉输液至少六周29一期髋关节再置换术一期髋关节再置换术n术后恢复快、功能好、减少手术机会n问题是术中无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。n复发率报告差异较大，在23%-73%之间30二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术n关节置换术后深部感染效果最为肯定的关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法方法n第一期第一期 假体取出假体取出 病灶清除病灶清除（安装（安装spacer）n第二期第二期 再次植入人工关节再次植入人工关节31二期假体再置换术要点：二期假体再置换术要点：n1抗生素使用时间抗生素使用时间n血沉、C反应蛋白降至正常水平，n假性关节腔穿刺液细菌培养阴性
10、。n3-12个月。n一般主张在首次清创术后，静脉途径抗一般主张在首次清创术后，静脉途径抗生素应用时间以持续生素应用时间以持续6周为宜周为宜，32二期假体再置换术焦点二期假体再置换术焦点n2次手术间隔时间次手术间隔时间n血沉和C反应蛋白n关节腔穿刺培养。n快速冰冻切片-提示感染存，应放弃置入新假体而改行再次清创术。33二期假体再置换术焦点二期假体再置换术焦点n3抗抗生素骨水泥间置块生素骨水泥间置块（spacer）n增加局部抗菌药物浓度的作用n保留关节间隙n40克骨水泥/0.5g1.0g庆大霉素或者600mg妥布霉素，或者1g万古霉素n万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何一个合用更为理想。34最后挽
11、救手术最后挽救手术n关节切除成形术n截肢术n 主要用于其他治疗无效的持续感染n 同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损n 病人身体条件限制再次手术可能以及重建努力失败者。35要考虑的问题要考虑的问题n多次手术n功能障碍n手术费用n资源浪费n心理问题抑郁症n医师的压力36病例病例37病例病例38病例病例nD39异位骨化异位骨化40发生率发生率n文献报道 THA术后异位骨化的发生率为 590%。n国外报道男性73%，女性52%国内报道男性29.9%，女性16.8%41异位骨化的表现异位骨化的表现 进行性关节活动受限进行性关节活动受限n早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重
12、出现关节活动受限。n晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的疼痛。42 Brooker 分型分型n 0型无骨化n型髋关节周围软组织内有孤立性骨岛n型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与 股近端或骨盆的间隙大于1 cmn型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股 骨近端或骨盆的间隙小于1 cmn型髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。43危险因素危险因素n性别性别男性较女性多见n年龄年龄呈正相关,超过65岁更易发生n病史病史术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、退行性关节炎、Pagets病患者、对侧髋关节置换手术者 n手术技术手术技术手术时间过长、术中大量出血、对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入路、术后血肿形成44非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n预防 THA术后异位骨化最有效的药物，可以使THA 后异位骨化的发生率降低 5059%。n作用机制通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成，从而改变触发骨质重建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。n副作用：胃肠道不良反应。45治疗治疗n预防意识很重要。n无明显的临床症状，一般不需治疗。n患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以改善关节活动度，缓解疼痛。46
