1、黄科大附属瑞康医院黄科大附属瑞康医院心血管内科心血管内科1 Werner Forssmann，Eberswald Germany,1929 21958 3 Andreas Gruentzig(1939-1985)Melvin Judkins(1922-1985)4l无症状的患者非侵入性检查发现高危冠心病的依据患者的职业对其他人安全构成影响可疑冠心病患者复苏成功后l有症状的患者药物、PTCA、溶栓或者搭桥手术效果不好的患者不稳定型心绞痛变异型心绞痛心绞痛合并：非侵入性检查发现高危冠心病的依据,同时有心肌梗死、高血压病历史和心电图改变，不能耐受药物治疗，反复原因不明的肺水肿实施血管手术前有心绞痛和
2、复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者5l不典型胸痛心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变怀疑冠脉痉挛伴有左心功能不全l急性心肌梗死恢复期休息或活动后心绞痛左心功能不全非侵入性检查发现心肌缺血的依据非Q波心肌梗死6l瓣膜疾病实行瓣膜手术，胸部不适35岁的男性患者，绝经后的女性实行瓣膜手术l先天性心脏病有冠心病症状或迹象的患者怀疑冠脉畸形40岁男性，绝经后的女性实行根治手术l其他情况主动脉疾病无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭35岁的男性，绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛，实行瓣膜手术78l造影剂过敏l肝肾功能不全l严重心衰及心律失常l水电解质紊乱l活动性心脏炎症l全身感染l出血体质9l1。向心性：
3、以冠状动脉管腔中心线为中心均匀向内缩窄，各投照角度狭窄程度相同l2。偏心性：冠状动脉粥样硬化斑块向管腔中 心线不均匀性缩窄或从中心线一侧缩窄，同一病变在不同投照体位狭窄程度不同；l3。局限性：长度20mm的狭窄l狭窄狭窄 :50%:50%直径直径 7575面积面积 10冠状动脉血流分级TIMI血流分级法TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影11l冠状动脉起源于冠状动脉窦l左窦（左冠脉
4、）l右窦（右冠脉）l后窦（无冠状动脉窦）l左冠状动脉窦内92%l右冠状动脉窦内94%12左回旋支及右冠状动脉都是在左右房室沟间走形。左前降支在前室间沟走形后降之在后室间沟走形左前降支的远端：60%终止于后室间沟下1/330%终止于前室间沟心尖部10%终止于后室间沟中1/3非常巨大，一旦近端闭塞，导致后壁下壁心肌梗死。13l左主干：左前降支，左回旋支左主干14l左前降支：对角支（2-3支），间隔支（5-10支），左肺动脉圆锥支，左室前支（2-3支）l近段：起始至第一间隔支l中段：第一间隔支至第一对角支l远段：第二对角支至终止15l回旋支：钝缘支（2-3支），左房前支，左房中间支。l近段：开口至第
5、一钝缘支l远段：第一钝缘支至终止1617l右冠脉：右房前支（窦房结支），右房中间支，右房后支，右肺动脉圆锥支，右室前支（2-3支），锐缘支（1-2支），后降支，左室后侧支。l近段：开口至第一右室支l中段：第一右室支至锐缘支l远段：锐缘支至终止181920l右冠状动脉优势型85%l左冠状动脉优势型8%l均衡性7%主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。21左边的血管由右冠脉供血 右优势2223右边的血管由左冠脉供血 左优势24l决定手术策略l判断患者预后l术后监护及处理25l开口数目异常l开口
6、位置异常l冠状动脉数目异常单、多冠状动脉l冠状动脉行程异常发育不全、漏2627 绝大多数冠状动脉分布在心肌表面，某一段血管分布入心肌内部，覆盖在这段血管上的心肌心肌心肌桥！造影示：仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则造影示：仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。注意：绝大多数是良性的，但是不是全部都是良性的，容易注意：绝大多数是良性的，但是不是全部都是良性的，容易产生动脉粥样硬化。不建议积极治疗！产生动脉粥样硬化。不建议积极治疗！28收缩期舒张期29指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或
7、弥漫性扩张。其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。3031 通常由导管诱发所致。通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。动脉血管节段无病变。32硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后33 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。可有杂音，少数患者也可发生心绞
8、痛或心力衰竭。3435 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。3637 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧激侧支支循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。正常侧支循环无功能，心肌缺氧时发生功能！正常侧支循环无功能，心肌缺氧时发生功能！对于冠心病患者，至少有一支冠状动脉狭窄对于冠心病患者，至少有一支冠状动脉狭窄75%时才会有相时才会有相应的侧支循环发展应的侧支循环发展AMI患者一周开始形成侧支循环，患者一周开始形成侧支循环，3个月之后瘢痕形成，侧支个月之后瘢痕形成，侧支循环停止生长循环停止生长38394041 AVFAVR AVLV1V2V3V4V5V6V3RV5RV4R4243
