1、11/15/20221机械通气和护理机械通气和护理 11/15/20222内容1、机械通气的工作原理机械通气的工作原理2、呼吸机的分型、呼吸机的分型3、机械通气的适应症和禁忌症、机械通气的适应症和禁忌症4、常用的机械通气方式、常用的机械通气方式5、呼吸机的使用与常规护理、呼吸机的使用与常规护理11/15/20223机械通气的工作原理n机械通气是由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工气道。11/15/20224n呼吸机：送气时，呼吸机通过提高气道的压力，气道压超过肺泡内压，气流进入肺泡内，呼吸机再除去或者减小对气道的压力，肺泡压等于大气压时，排气，完成呼吸
2、过程。n自主呼吸：呼吸肌的主动收缩，膈肌下降，胸内负压增加，肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管、肺泡内。11/15/20225正压通气必备机械功能1、启动：使呼吸机开始送气的驱动方式。时间启动；压力启动；流量启动。2、限定：指限定呼吸机输送气体量的方式。容量限定；压力限定；流速限定。3、切换：指呼吸机由吸气期转换为呼气期的方式。时间切换；容量切换；流速切换；压力切换。11/15/2022611/15/20227呼吸机的分型1、按呼吸机的用途：急救呼吸机；治疗呼吸机；麻醉呼吸机。2、按吸气向呼气切换方式：容积切换型；压力切换型；时间切换型；流速切换型型；联合切换型3、按通气频率：常规频率
3、呼吸机；高频喷射呼吸机4、按应用对象：成人呼吸机；小儿呼吸机；成人-小儿兼用呼吸机。11/15/2022811/15/20229机械通气目的机械通气目的n维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要n改善气体交换功能，维持有效的气体交换改善气体交换功能，维持有效的气体交换n减少呼吸肌的做功减少呼吸肌的做功n肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗n预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗11/15/202210机械通气适应症机械通气适应症主要适应征
4、是任何原因引起的缺主要适应征是任何原因引起的缺O2或或CO2潴留潴留应用范围：应用范围：n心肺脑复苏心肺脑复苏n中毒所致的呼吸抑制中毒所致的呼吸抑制n神经神经肌肉系统疾病肌肉系统疾病n胸、肺部疾病胸、肺部疾病 n胸部外伤胸部外伤n循环系统疾病循环系统疾病 11/15/202211机械通气适应症机械通气适应症应用指征：应用指征：n呼吸停止或减弱呼吸停止或减弱n严重呼吸困难或极度呼吸窘迫严重呼吸困难或极度呼吸窘迫n慢性慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病者型呼吸衰竭伴肺性脑病者n肺部感染肺部感染n胸部手术后有或可疑肺不张致严重低氧血症胸部手术后有或可疑肺不张致严重低氧血症患者患者n心脏大手术后，尤其是接受
5、体外循环者应常心脏大手术后，尤其是接受体外循环者应常规应用呼吸机支持规应用呼吸机支持 11/15/202212机械通气禁忌症机械通气禁忌症n大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭n伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭n张力性气胸张力性气胸n心肌梗塞继发的呼吸衰竭心肌梗塞继发的呼吸衰竭11/15/202213机械通气模式的选择机械通气模式的选择n机械控制呼吸（机械控制呼吸（CMV）n机械辅助呼吸（机械辅助呼吸（AV）n同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）n分钟指令性通气（分钟指令性通气（MMV）n呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（PEEP）n持续气道
6、正压（持续气道正压（CPAP）n压力支持通气（压力支持通气（PSV）n高频通气（高频通气（HFV）n反比通气（反比通气（IRV）。11/15/202214呼吸机参数设置呼吸机参数设置1.1.呼吸频率（呼吸频率（f f）1220次次/min如如f f：28次次/min，初始的呼吸频率不易设置过低，初始的呼吸频率不易设置过低，否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸作功。一般以否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸作功。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。有气道阻力增高的阻塞性肺部疾患病人，为进一步有气道阻力增高的阻塞性肺部疾患病人，为进一步地降低气道阻力，尤其适合选用
7、慢而深的呼吸频地降低气道阻力，尤其适合选用慢而深的呼吸频率，将呼吸频率设置在率，将呼吸频率设置在1216次次/min对患限制肺部疾病的病人，主要表现在肺顺应性下对患限制肺部疾病的病人，主要表现在肺顺应性下降（肺膨胀受限）和有效的气体交换的肺单位减降（肺膨胀受限）和有效的气体交换的肺单位减少，宜使用稍快的呼吸频率，如将呼吸频率设置少，宜使用稍快的呼吸频率，如将呼吸频率设置在正常较高的水平（在正常较高的水平（1824次次/min）11/15/202215呼吸机参数设置呼吸机参数设置 11/15/202216呼吸机参数设置呼吸机参数设置2、潮气量（、潮气量（VT）VT一般可按一般可按812ml/kg
8、调节调节。特殊状况如病人有避免高特殊状况如病人有避免高VT的因素存在，的因素存在，如肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、如肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，可初始就将血压下降等，可初始就将VT设置在较低的水设置在较低的水平（平（610ml/kg），此时为预防通气不足，），此时为预防通气不足，可适当提高呼吸频率可适当提高呼吸频率。11/15/202217呼吸机参数设置呼吸机参数设置3、每分钟通气量（、每分钟通气量（MV）MVVTf 考虑考虑MV设置值时，除依据设置值时，除依据VT值计算，值计算，同样还应兼顾呼吸频率。同样还应兼顾呼吸频率。11/15/202218呼吸机参数设置呼
9、吸机参数设置4 4、吸、吸/呼时间比呼时间比(I:E)(I:E)吸吸/呼时间比设置的选择，主要依据对病人呼时间比设置的选择，主要依据对病人呼吸病理生理学改变特点的分析。呼吸功能基呼吸病理生理学改变特点的分析。呼吸功能基本正常者，多选择本正常者，多选择1：1.52；有阻塞性通气功；有阻塞性通气功能障碍及高碳酸血症病人，可选择能障碍及高碳酸血症病人，可选择1：2.54；限制性通气功能障碍及呼碱的病人，可选择限制性通气功能障碍及呼碱的病人，可选择1：1。11/15/202219呼吸机参数设置呼吸机参数设置5、吸气压力、吸气压力(Inspiratory Pressure)(Inspiratory Pr
10、essure)机械通气均是应用正压吸气，以抵消胸、肺的机械通气均是应用正压吸气，以抵消胸、肺的弹性阻力使肺膨胀，一般为能达到满意弹性阻力使肺膨胀，一般为能达到满意VT的最低通的最低通气压力气压力1020cmH2O（小儿（小儿820cmH2O ）为妥。定）为妥。定容型呼吸机吸气压力一般不需设置，而只要在呼吸容型呼吸机吸气压力一般不需设置，而只要在呼吸机工作压力正常前提下，确保适当的分钟通气量不机工作压力正常前提下，确保适当的分钟通气量不要经常调节吸气压力。要经常调节吸气压力。设置吸气压力的上、下限水设置吸气压力的上、下限水平，以确保吸气压力不至于过高产生气压伤或过低平，以确保吸气压力不至于过高产
11、生气压伤或过低造成通气不足。造成通气不足。11/15/202220呼吸机参数设置呼吸机参数设置6、呼气末正压（、呼气末正压（PEEP）作用：作用：n呼气末肺泡膨胀，使功能残气量增加，有利呼气末肺泡膨胀，使功能残气量增加，有利 于氧合。于氧合。n呼气末小气道开放，利于呼气末小气道开放，利于COCO2 2排出。排出。最佳最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺分流、最高的氧运输、的肺顺应性、最小的肺分流、最高的氧运输、最低的氧浓度时的最小最低的氧浓度时的最小PEEP值。值。11/15/202221呼吸机参数设置呼吸机参数设置7、氧浓度（、氧浓度（
12、FiO2）初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低氧血症，可初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高浓度的以应用较高浓度的FIO2（60%）,最高可达最高可达100%，但，但时间应控制在时间应控制在30min30min1h1h。随着低氧血症纠正，再。随着低氧血症纠正，再将将FIO2逐渐降低至逐渐降低至60%的相对安全的水平。低氧血的相对安全的水平。低氧血症未能完全纠正的病人，不能以一味提高症未能完全纠正的病人，不能以一味提高FIO2的方的方式纠正缺氧，应该采用其他方式，如应用式纠正缺氧，应该采用其他方式，如应用PEEP等。等。低氧血症改善明显的病人，以将低氧血症改善明显的病人，以将FIO2设置
13、在设置在40%50%水平为最佳，否则应尽可能控制在水平为最佳，否则应尽可能控制在 60%水水平。总之，平。总之，FIO2设置的原则是能使设置的原则是能使PaO2维持在维持在60mmHg前提下的最低前提下的最低FIO2水平。水平。11/15/202222不同动脉血气分析结果的调节不同动脉血气分析结果的调节1 1、PaCOPaCO2 2 低于正常或呼碱，提示过度，降低低于正常或呼碱，提示过度，降低潮气量。潮气量。2 2、PaOPaO2 2下降、下降、PaCOPaCO2 2高于正常或原有水平上升高于正常或原有水平上升高，提示机械通气不足，应升高潮气量或高，提示机械通气不足，应升高潮气量或FiOFiO
14、2 2。3 3、PaOPaO2 2升高大于升高大于13.3kPa13.3kPa，提示氧浓度过高，提示氧浓度过高，应降低应降低FiOFiO2 2。11/15/202223常见呼吸机报警意义及处理常见呼吸机报警意义及处理1、气道压力过高报警、气道压力过高报警 原因：呼吸道分泌物过多、咳嗽、自主呼吸原因：呼吸道分泌物过多、咳嗽、自主呼吸与呼吸机对抗、支气管痉挛、气管插管或气与呼吸机对抗、支气管痉挛、气管插管或气切套管阻塞或位置不当、呼吸机管道扭曲或切套管阻塞或位置不当、呼吸机管道扭曲或管路积水过多、气胸、主支气管阻塞、肺实管路积水过多、气胸、主支气管阻塞、肺实变、气道压力高限设置过低等。变、气道压力
15、高限设置过低等。11/15/202224常见呼吸机报警意义及处理常见呼吸机报警意义及处理2、气道压力过低报警、气道压力过低报警 原因：常见于呼吸机管道脱落或漏气、气管原因：常见于呼吸机管道脱落或漏气、气管插管或气切套管气囊漏气或充气量不足。插管或气切套管气囊漏气或充气量不足。3、分钟通气量不足报警、分钟通气量不足报警 原因：常见于呼吸机管道漏气、气管插管或原因：常见于呼吸机管道漏气、气管插管或气切套管气囊漏气或充气不足，病人自主气切套管气囊漏气或充气不足，病人自主呼吸变弱。呼吸变弱。11/15/202225常见呼吸机报警意义及处理常见呼吸机报警意义及处理4、分钟通气量过高报警、分钟通气量过高报
16、警 原因：常见于呼吸频率过快、潮气量过大、原因：常见于呼吸频率过快、潮气量过大、自主呼吸较强、高限值设置过低等。自主呼吸较强、高限值设置过低等。5、气体供应报警：当氧气压力或空气压力低、气体供应报警：当氧气压力或空气压力低于规定的范围，或不平衡，就会发出气体供于规定的范围，或不平衡，就会发出气体供应报警。应报警。6、电源断电：因电源故障呼吸机发出尖鸣的、电源断电：因电源故障呼吸机发出尖鸣的报警，提示断电。报警，提示断电。11/15/202226机械通气常规护理机械通气常规护理护理目标护理目标1、SaO2和和PaCO2正常。正常。2、病人安静，无出汗和烦躁不安。、病人安静，无出汗和烦躁不安。3、
17、转为自主呼吸。、转为自主呼吸。4、血流动力学稳定。、血流动力学稳定。11/15/202227机械通气常规护理机械通气常规护理呼吸机的安全管理：1、电源：UPS；保护性插头。2、气源：确认为氧气。3、报警系统设置和处理：不可关闭报警。4、呼吸管路的管理：定期消毒，积水杯处理11/15/202228机械通气常规护理机械通气常规护理人工气道管理：1、经口气管插管经口气管插管:距离门齿，成人距离门齿，成人22 2CM 2、经鼻气管插管、经鼻气管插管:27 2CM 3、儿童：双唇（、儿童：双唇（12年龄年龄/2）cm4、气管造口：固定绳可容纳一指，适度调整。、气管造口：固定绳可容纳一指，适度调整。护理要
18、求：固定良好，防止管道脱落、移位，管护理要求：固定良好，防止管道脱落、移位，管道压力伤等护理并发症，于护理文件上记录型道压力伤等护理并发症，于护理文件上记录型号和刻度，每班交接，确定气管插管在位。号和刻度，每班交接，确定气管插管在位。11/15/202229人工气道气囊的管理n气囊的压力（CP）18.5mmHg以下，CP在2030mmHg是可接受的最高CP范围。n护理要求：每班检查11/15/202230人工气道湿化气道湿化不足的危害：纤毛运动削弱；增加排痰困难及缺氧；引起或加重炎症；降低肺的顺应性。11/15/202231人工气道湿化湿化的方法：n蒸汽加温湿化n雾化加湿给药n气道内直接滴入n
19、温湿交换过滤器（HME）n呼吸机加热湿化器11/15/202232人工气道湿化n湿化液的选择：生理盐水；蒸馏水；0.45%氯化钠，（加抗生素或祛痰药）。n湿化液用量：每日不应少于250ml。n标准：确保痰液稀薄易于吸出、咳出同时肺底不因湿化过度出现罗音。11/15/202233呼吸道分泌物的吸引1、选择合适型号的吸痰管：n7mm-10FRn7.5mm-12FRn8mm-14FRn8.5mm-14FRn9mm-16FR11/15/202234吸痰程序n评估病人n调节合适的负压吸引压力n成人：-100-120mmHgn儿童：-80-100mmHgn幼儿：-60-80mmHgn向患者充分解释n吸痰前
20、给纯氧11/15/202235n旋转上提时给负压（1015秒）n监测并评估病人是否需要再次吸痰n同时观察病人心率，氧合的变化。11/15/202236病情观察n有无人机对抗n定容型呼吸机的病人气道压力的改变。n定压型呼吸机的病人潮气量的变化。n观察生命体征、心电变化、四肢色泽和温度等。11/15/202237基础护理1、口腔护理2、加强营养11/15/202238预防呼吸机相关性肺炎（VAP）n1、抬高床头,3045度.n2 11/15/202239人机对抗的处理n（人机对抗原因：病人不习惯；呼吸机轻微漏气或压力调节太高；通气量不足；严重缺氧，神经系统兴奋，病人烦躁不安，难以合作；疼痛；其他引
21、起用力呼吸的疾患：气胸、心衰、肺水肿、代酸。11/15/202240人机对抗的处理n处理人机对抗措施：注意并发症的存在n手法过度n调节呼吸频率与病人合拍n镇静和肌松药。11/15/202241机械通气常见并发症机械通气常见并发症n通气不足和通气过度通气不足和通气过度n气压伤气压伤n心血管系统并发症心血管系统并发症n肺不张肺不张n上消化道出血上消化道出血n肺部感染肺部感染n其他：胃肠胀气、颅压升高、其他：胃肠胀气、颅压升高、11/15/202242撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染 控制，循环稳定，能自主摄入一定的热量，
22、营养控制，循环稳定，能自主摄入一定的热量，营养状态及肌力良好状态及肌力良好2 2、呼吸功能明显改善：、呼吸功能明显改善：自主呼吸增强；自主呼吸增强；咳嗽有力，能自主排痰；咳嗽有力，能自主排痰；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定；潴留表现，血压、心率稳定；降低机械通气量，病人能自主代偿降低机械通气量，病人能自主代偿 11/15/202243撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征n浅快呼吸指数浅快呼吸指数(RSBI)是成功撤机的预测是成功撤机的预测指标。指标。RSBI f/VT(L)105，预示，预示撤机可能
23、成功。撤机可能成功。nPO260mmHg PEEP 4cmH2On适当的液体负平衡适当的液体负平衡nR 28-32次次/minn病人清醒病人清醒(最好最好)11/15/202244撤离呼吸机的方法撤离呼吸机的方法1.直接撤机直接撤机2.间断间断T形管试验性撤机形管试验性撤机3.SIMV过渡撤机过渡撤机4.压力支持（压力支持（PSV）过渡撤机）过渡撤机5.SIMV+PSV过渡撤机过渡撤机6.CPAP过渡撤机过渡撤机7.容量支持（容量支持（VS）过渡撤机）过渡撤机8.分钟指令性通气（分钟指令性通气（MMV）过渡撤机）过渡撤机9.人工手法辅助撤机人工手法辅助撤机11/15/202245撤机注意事项1、作好清醒病人的思想工作，争取配合。2、镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后撤机。3、尽量选择白天、人多时，一旦病情加重立即恢复机械通气。4、长期使用机械通气的病人，作好呼吸肌功能锻炼，加强营养和全身支持。5、撤机后应继续吸氧。11/15/202246谢谢大家！谢谢大家！
