1、喉罩的进展及临床应用（上）喉罩（LMA）是过去二十年间气道装置中最重要的发现，为界于面罩和气管插管之间的另一种新型气道通气维持装置。待患者睫毛反射消失、下颌松弛后，经口将LMA置入咽喉部（喉头入口），充气后在喉周围形成一个密封圈，既可让患者保留自主呼吸，又能施行正压通气，也用于困难气道的处理。已被普遍用于全麻术中呼吸道管理历史和发展LMA于1981年始用于英国皇家伦敦医院（Royal London Hospital)。当时一位英国麻醉医师 Archie Brain博士将一牙科面罩进行改良拉长（称为高曼鼻罩,Goldman nasal mask），粘结到一个气管插管上，将其放置在喉头周围，进行牙
2、科麻醉。这是第一个LMA原型。继而用LMA对23位患者建立气道管理，此后经对7500例患者观察和实践，对模型做了多次改进，不断筛选，研制成现在的LMA1988年，LMA作为商品上市，欧洲上市了3种规格的LMA产品。不到12个月功夫,已经风靡英国500多家医院,?50%用于全麻特别是日间手术或者需气管插管的手术到20世纪90年代，LMA已经引进到澳大利亚、日本、北美，尤其1991年经FDA批准,LMA始在美国广泛使用，销售“火爆”,订单犹如雪片。我国大约是在1993年开始用于临床的。据统计，至2003年全世界使用患者数1.5亿根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产品：第一代为标准喉罩通气道
3、（又称普通喉罩通气道）（standard laryngeal mask airway,SLMA）；第二代为气管插管喉罩通气道（intubating laryngeal mask airway,Intubating LMA,ILMA or Fartrach-laryngeal mask airway,Fastrach-LMA），属于一种专门为气管插管而设计的装置；第三代即食管引流型喉罩通气道（又称双管型喉罩通气道，ProSeal laryngeal mask airway,ProSeal-LMA，PLMA）第一代LMA：普通喉罩普通喉罩由通气管道、通气罩和充气管道三部分构成目前大致有三种：?LM
4、AClassic：1988年用于临床，目前有八种型号：1号,用于体重kg新生儿，通气罩充气4ml；1.5号,用于体重为5-10kg的婴儿，通气罩充气ml；2号,用于体重为1020kg的儿童，通气罩充气10ml；2.5号,用于体重2030kg的儿童,通气罩充气14ml；3号,用于体重3050kg的成人，通气罩充气20ml；4号,用于体重5070kg的成人，通气罩充气30ml；5号,用于体重70100kg的成人，通气罩充气40ml；6号,用于体重?100kg的成人，通气罩充气40ml。LMAClassic主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢体表短小手术，应保留自主呼吸?LMA-F
5、lexible：1990年用于临床，其通气管可弯曲，主要用于眼、鼻、喉、头、颈、口腔手术，应保留自主呼吸。与LMAClassic相比，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。目前有六种型号：2号、2.5号、3号、4号、5号和6号，型号选择和通气罩注气量与LMAClassic相同?LMA-Unique（一次性使用喉罩）：1998年开始用于临床,主要用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由于是一次性使用，可以防止交叉感染；由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。目前只有三种型号：3号、4号和5号，型号选择和通气罩注气量与LMAClassic相同普通喉罩第二代LMA：气管插管型喉罩通
6、气道（intubating laryngeal mask airway，ILMA，商品名：LMA-Fastrach）由于普通喉罩的设计不是为通过普通喉罩行气管内插管而设计，因此通过普通喉罩行气管内插管存在一些不足。Brain于1997年设计出气管插管型喉罩通气道（ILMA），并应用于临床。ILMA与普通喉罩的不同之处：ILMA通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管ILMA有三种型号：3号,用于体重3050 kg成人或儿童，通气罩充气 20ml，可通过ID7.0mm气管导管；4号,用于体重5070 kg成人，通气罩充气30ml，可通
7、过ID7.5mm气管导管；5号,用于体重70100 kg成人，通气罩充气35ml，可通过ID8.0mm气管导管气管插管型喉罩第三代LMA：食管引流型，加强喉罩或双管喉罩（ProSeal-LMA）食管引流型或双管喉罩（ProSeal-LMA）普通喉罩口咽部漏气压（oropharyngeal leak pressure,OLP）平均为20cmH2O，用于正压通气时，一方面通气量不能保证，另一方面存在胃胀、反流和误吸的危险。为使经喉罩进行正压通气更有效更安全，避免胃胀、反流和误吸发生,Brain发明了食管引流型喉罩（ProSeal-LMA，PLMA）,并于2000年开始在临床应用。该喉罩一经推出，即
8、以操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少返流误吸危险潜在性等优点而受到广大临床医师青睐。临床使用以来，与普通喉罩相比，食管引流型喉罩有效性和安全性明显提高,现已扩大到手术室外、所有困难气管插管以及需要紧急插管的领域，并在许多情况下可代替气管插管，必将逐渐取代普通喉罩食管引流型喉罩总的来说，在欧洲LMA比在美国应用更广泛，尤其是在英国，LMA被用于更多的项目中，比如，腹腔镜检查以及患者处于俯卧位时。而在美国，患者处于俯卧位使用LMA几乎是禁止的不少专家评论LMA时指出，LMA的应用将会继续增长。甚至说：“也许我们还没有真正了解这个弯曲的家伙”。“如果没
9、有这种简单实用的工具，很难想象如何开展麻醉操作”。“LMA是医疗器械领域里的一个现代神话，在如此短的时间内，得到全世界广泛接受和使用。”LMA的特点和优点?操作简单，术后并发症轻?对气道损伤轻微；对心血管影响小，即使血压升高，易颇短暂?气道维持可靠?可应用轻微的正压通气，并施行吸入麻醉?麻醉效果稳定?解放麻醉医师的双手?适用于困难气管插管或插管失败病例ProSeal-LMA的特点和优点ProSeal-LMA（PLMA）由气管通气管、食管引流管、通气罩和充气囊四部分组成。对普通LMA最大的改进是在喉罩背部增加了引流管，不仅可以引流食管返流物，而且通过它还可插入胃管。其气管导管牢固，插入时不易成角
10、，避免了气道阻塞PLMA特点：?去除了普通LMA通气管道和通气罩连接处设置隔栅，从而增加了对会厌的保护；?通气罩背侧增加了第二个充气囊，更适合喉部形态结构；充气时该充气囊将通气罩推向前，与喉及喉周围结构（咽后壁）紧贴。通气罩远端呈圆锥状，与下咽部解剖结构相似，通气罩尖端圆锥状气囊与食道上端扩约肌开口上方的结构紧贴，加强了气道气密性；?引流管和气管导管在喉罩外部平行排列穿过通气罩，远端开口于通气罩尖部并呈斜面，开口处有一硬硅胶保护环以防通气罩充气时引流管远端被压，使喉罩更牢固并便于固定；?喉罩通气罩与通气管结合部有导入扣带，插入时便于手指用力；?宽大、厚实的通气罩可轻松推开舌周组织进入口腔，使喉
11、罩顺利速插入；?通气管道使用钢丝罗纹管，并增加了整块硅胶树脂牙垫，具有保护作用PLMA优点：?气道密封性；?PLMA稳定性：其位置不会随头颈部活动而改变；?呼吸道和胃肠道分离，且口咽部平均漏气压30cmH2O,比普通喉罩多10cmH2O，因此正压通气时很少发生口咽部漏气，保证有效通气量，同时，消除了胃胀，返流和误吸的潜在危险普通LMA外观特点喉罩构成套囊(cuff)可充气,呈凹面，有一通气硅胶导管（airway tube）与之连接；通气导管进入喉罩开口(aperture Bar)导管呈一弯度(180),向前弯曲，后正中有一纵行黑线；接头(connector)长度：15mm；充气气球(inflation ballon)活瓣(valve)喉罩背面观显示同咽部的关系显LMA大小（依体重而定）各种规格PLMA的特征
