1、抗生素临床合理应用抗生素临床合理应用(杭州培训刘进杭州培训刘进)(三三)一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义 半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义 +104多为污染菌多为污染菌 +105污染菌可能性大，重复培养污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌：污染菌 2+：难以确定：难以确定 3+：感染菌：感染菌 +106感染菌可能性大，重复培养：感染菌可能性大，
2、重复培养：2+3+：感染菌：感染菌 +107多为感染菌多为感染菌(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。体化的给药方案。特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、
3、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉
4、素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环
5、素类、呋喃妥因、萘啶酸不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过
6、敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药(五五)联合：联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗
7、；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类荐用于对复方制剂中抗生素头孢菌素应用注意事项静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。大剂量CSF浓度高。流感嗜血杆菌可以选用3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停
8、药；头孢哌酮 不耐 肝胆 出血倾向中华结核和呼吸杂志.单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青
9、霉素肺炎链球菌所致感染；头孢噻肟,头孢三嗪，头孢哌酮,头孢他啶（2）耐青霉素和/或耐大环内酯类肺炎链球菌（PRSP）乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin）喹诺酮类药物的发展历史青壮年、无基础疾病患者对铜绿假单胞菌耐药；抗生素实际上是一把双刃剑对肠杆菌科ESBLs株有效；(G-b-PD缺乏者)CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 部分品种可通过 BBB。耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫
10、颈炎。中华医学会呼吸病学分会.二代头孢单用或+大环内酯类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；降低副作用，提高安全性。药代/药效动力学（PK/PD）特点壁霉素 对肠球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素（6）泛耐药细菌（PDR）：非发酵菌、少数肠杆菌科细菌(六六)更换：一般感染患者用药更换：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换可根
11、据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。所用抗菌药物。(七七)疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为，共为 78 天；扁桃体炎天；扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；肺脓肿天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至周或更长；伤寒在热退后至少继续用药少继续用药 710 天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：无菌手术
12、术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC 2109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。对-内
13、酰胺酶（b）稳定性差；第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；4青霉素不用于鞘内注射。二代头孢单用或+大环内酯类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。b 广谱酶 质粒 TE
14、M-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1）其他-内酰胺类如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）肠球菌及部分VRE16员环大环内酯类（70 80年代）：头孢曲松 耐 肝胆 半减期长CSF高（5）多耐药细菌（MDR）：非发酵菌 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin）Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；感染菌可
15、能性大，重复培养：2+3+：感染菌+2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（药物浓度（MIC90），如手术超过），如手术超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用
16、药时间一般不超过加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至48小时。小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 200938号号 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻
17、肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）机体药物病原菌关系机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 不良反应不良反应体内
18、过程体内过程机机 体体药代药代/药效动力学（药效动力学（PK/PD）特点）特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类 每天每天1次给药次给药时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类青霉素类 每天多次给药每天多次给药 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰胺类内酰胺类 时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素阿齐霉素 每天每天12次给药次给药 万古霉素万古霉素 细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制透性降低透性降低OrpD2LPS 主动外排主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A水解酶水解酶头
19、孢菌素酶头孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶点突变靶点突变头孢菌素酶头孢菌素酶氨基糖苷类氨基糖苷类FQ 当前的主要耐药菌当前的主要耐药菌（1）耐甲氧西林葡萄球菌（）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSCon）感染率增高）感染率增高（2）耐青霉素和）耐青霉素和/或耐大环内酯类肺炎链球菌（或耐大环内酯类肺炎链球菌（PRSP）（3）耐万古霉素的场球菌（）耐万古霉素的场球菌（VRE）（4）产超广谱）产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌（5）多耐药细菌（）多耐药细菌（MDR）：非发酵菌）：非发酵菌（6）泛耐药细菌（）泛耐药细菌（PDR）：非发
20、酵菌、少数肠杆菌科细菌）：非发酵菌、少数肠杆菌科细菌 三、三、内酰胺类内酰胺类q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定。对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：
21、上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。，并须先做青霉素皮肤试验。2过敏
22、性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶
23、液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。2.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点：主要适用于主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色
24、体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER
25、-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素
26、第二代头孢菌素 特点：特点：主要用于主要用于MSSA、链球菌属、肺链等、链球菌属、肺链等G+球菌，以及球菌，以及流流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感染。感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定。）比第一代稳定。肾毒性第一代低。肾毒性第一代低。部分品种可穿透进入炎症部分品种可穿透进入炎症CSF中。中。头孢克罗头孢克罗 头孢呋新头孢呋新 尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前
27、预炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯头孢丙烯 头孢美唑头孢美唑 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁头孢西丁 同头孢美唑同头孢美唑头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药
28、理特点：药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。溶菌作用（破坏胞壁层）；临床疗效肯定；对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或
29、二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、沙门菌属肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌物耐药的细菌感染，但不推自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查
30、结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。（5）多耐药细菌（MDR）：非发酵菌广谱酶 TEM-44、45抗生素临床合理应用(杭州培训刘进)抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：第三代头孢菌素第三代头孢菌素 特点：特点：适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化链、肺链、本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种
31、感染。感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。部分品种可通过部分品种可通过 BBB。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单
32、胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌
33、铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟头孢噻肟,头孢三嗪头孢三嗪，头孢哌酮，头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它 头孢噻肟头孢噻肟 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮头孢哌酮 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾向 头孢曲松头孢曲松 耐耐 肝胆肝胆 半减期长半减期长CSF高高 头孢他啶头孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼
34、Cefdinir 头孢布烯头孢布烯 Cefibuten 头孢特仑酯头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 头孢克肟头孢克肟 Cefixime 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非
35、发酵菌的感染。胞菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 特点：特点：对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（MRSA、肠球菌）。、肠球菌）。对对型酶（型酶（Amp C）稳定、对稳定、对 ESBLs 部分稳定。部分稳定。适用于适用于 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于
36、大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-
37、1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢
38、菌素应用注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素应，须立即
39、停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素
40、K可预防出血；可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄小时内应避免摄入含酒精饮料。入含酒精饮料。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯
41、定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类1类类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）（如厄他培南）2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，尤适尤适用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南）阿培南）3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有
42、活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球
43、菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染的治疗，如产多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBL
44、s 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。中华结核和呼吸杂志.中华医学会呼吸病学分会.流感嗜血杆菌可以选用 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）4青霉素不用于鞘内注射。肾功能减退患者应用本类药物时，
45、需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。第一代头孢菌素铜绿假单胞菌喹诺酮类药物的发展历史肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等水溶性好，组织分布广，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；青壮年、无基础疾病患者 麦白霉素（Meleumycin）阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌
46、感染，但不推物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染。酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大内酰胺酶的流感、卡他、大肠和肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。给药。静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林与阿莫西林/克拉维酸同。克拉
47、维酸同。仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应
48、用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须
49、在严密观察下慎用舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌
50、拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。童患者中应用。16员环大环内酯类（员环大环内酯类（70 80年代）年代）：无味红霉素（无味红霉素（Erythromycin estolatr）乙琥红霉素（乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate）白霉素（白霉素（Leucomycin）A1（3%-12%）、）、A2（5%-25%）、）、A3（40%-70%）交沙霉素（交沙霉素（Josamycin）麦迪霉素（麦迪霉素（Midecamycin）A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Mioc
