1、支气管热成形术病人选择 一次治疗 长期获益1内容 的适应证是什么？病人选择的获益的预测因子有哪些？2SFDA批准的支气管热成形术适应证支气管热成形术用于治疗使用的18周岁及以上的持续型哮喘患者。、正确鉴别重度哮喘患者！、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：3哮喘主要的鉴别诊断鉴别诊断明确诊断所需的检查声带功能异常（VCD）喉镜探查，呼吸流量环,发声疗法焦虑/发作恐惧症/功能失调观察,发作期动脉血气分析,激发试验胃食管反流 食管 pH值/压力测定COPD肺功能,弥散功能,高分辨胸部CTABPACT,IgE,皮肤测试,血沉,痰培养囊性纤维化/支气管扩张发汗试验,CT,肺功能,家族史
2、结节病CT,肺功能,经支气管活检嗜酸性支气管炎经支气管镜活检支气管阻塞支气管镜探查胶原血管病血清学检测,CT,PFT,弥散功能，风湿科会诊Chung F et al,International ERS/ATS guidelines on definition,evaluation and treatment of severe asthma ERJ 2014;43:343-3734什么是重度哮喘？GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的1年中按照GINA 指南建议的第4 或5 级药物治疗50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。、正确鉴别重度哮喘患者！、正确
3、鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：5GINA2015GINA2015指南定义指南定义判断四级治疗的标准：剂量剂量中剂量中剂量（g g）高剂量高剂量（g g）对应药物的高剂量喷数对应药物的高剂量喷数布地奈德布地奈德400-800400-800800800信必可（信必可（160,4.5160,4.5）每天）每天=2=2吸吸 bidbid信必可（信必可（320,9320,9）每天每天=1=1吸吸 bidbid丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松250-500250-500500500舒利迭（舒利迭（50,50050,500）每天）每天=1=1吸吸 bidbid舒利迭（舒利迭（50,25050,25
4、0）每天）每天=1=1吸吸 bidbid糠酸莫米松糠酸莫米松400-800400-800800800艾洛松（艾洛松（220220g g）每天）每天=1=1吸吸 bidbid丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松500-1000500-100010001000丙酸倍氯米松（丙酸倍氯米松（5050g g）每天每天=10=10吸吸、正确鉴别重度哮喘患者！、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：6中国哮喘患者众多，控制水平很低中国大约有3000万哮喘患者林江涛,等.中华内科杂志.2014;53(8):601-606.哮喘控制水平控制率：40.51%部分控制率：42.58%未控制率：16.91%中国仅4
5、0.51%哮喘完全控制全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查(CARE研究)对8个省市年龄14岁的常住居民进行入户调查，了解我国哮喘控制水平，最终纳入164,215人，其中哮喘患者2034例，患病率为1.24%、正确鉴别重度哮喘患者！、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：7哮喘症状控制水平的感知和实际差距大加拿大TRAC调查显示：患者、医生都过高估计了哮喘症状控制水平指南评估患者感知全科医生专科医生FitzGerald JM,Boulet LP,McIvor RA,Zimmerman S,Chapman KR.Asthma control in Canada rema
6、ins suboptimal:the Reality of Asthma Control(TRAC)study.Can Respir J.2006 Jul-Aug;13(5):253-9.、正确鉴别重度哮喘患者！、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：8什么是哮喘控制不佳？GINA 2015版未控制的定义为：过去4周内出现如下任意1个症状：有(或2次/周)日间症状有日常活动和运动受限有夜间症状或因哮喘夜间憋醒需要(或2次/周)使用SABAUpdated 2015！提醒：患者往往高估自己的控制水平；无法有效控制的患者常见的行为有：有症状，患者自行，减少活动，控制缓解有症状，患者自行
7、用药缓解，如SABA,OCS等有症状，必须急诊或住院治疗才能控制缓解、正确鉴别重度哮喘患者！、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：9支气管热成形术适应证解读三级治疗及以下：三级治疗及以下：低剂量低剂量ICS+LABA ICS+LABA/ICS/SABA/ICS/SABA中高剂量中高剂量ICS+LABAICS+LABA+辅助用药辅助用药如茶碱如茶碱/LTRA/LTRA+OCS,+OCS,或或其他五级治疗其他五级治疗哮喘指南哮喘指南分级用药方案分级用药方案无症状无症状完全控制完全控制有症状有症状患者自行患者自行减少活动减少活动控制缓解控制缓解有症状有症状必须急诊或必须急诊或住院治疗
8、住院治疗控制缓解控制缓解从BT潜在获益的患者，包括：重度哮喘重度哮喘单用中高剂量单用中高剂量ICS+LABAICS+LABA无法无法有效控制有效控制重度哮喘重度哮喘无法有效控制无法有效控制2 21 1 1 12 2有症状有症状患者自行患者自行用药缓解用药缓解如如SABA,OCSSABA,OCS等等3 3重度哮喘重度哮喘降级就会失去控制降级就会失去控制长期使用有风险长期使用有风险3 3注：哮喘患者特指年龄为18+的患者重重度度哮哮喘喘需升级治疗需升级治疗无法有效控制无法有效控制10支气管热成形术适应证-临床研究三级治疗及以下：三级治疗及以下：低剂量低剂量ICS+LABA ICS+LABA/ICS
9、/SABA/ICS/SABA中高剂量中高剂量ICS+LABAICS+LABA+辅助用药辅助用药如茶碱如茶碱/LTRA/LTRA+OCS,+OCS,或或其他五级治疗其他五级治疗哮喘指南哮喘指南分级用药方案分级用药方案无症状无症状完全控制完全控制有症状有症状患者自行患者自行减少活动减少活动控制缓解控制缓解有症状有症状必须急诊或必须急诊或住院治疗住院治疗控制缓解控制缓解从BT潜在获益的患者，包括：有症状有症状患者自行患者自行用药缓解用药缓解如如SABA,OCSSABA,OCS等等注：哮喘患者特指年龄为18+的患者重重度度哮哮喘喘无法有效控制无法有效控制1 1AIR2AIR2研究研究重重度哮喘患者度哮
10、喘患者1 13 3AIRAIR研究研究中重度哮喘患者中重度哮喘患者3 3RISARISA研究研究顽固性重顽固性重度度哮喘患者哮喘患者2 22 211支气管热成形术各项研究入组标准Feasibility研究AIR 研究RISA 研究AIR2 研究年龄(岁)18-6518-6518-6518-65ICS剂量(倍氯米松)200ug 1500ug 1000ugLABA剂量(沙美特罗)0-100g 100g 100g 100g OCS剂量00 30 mg 10 mgPre-BD FEV1(占预计值%)60-85%6085%50%60%症状 LABA停药后恶化 8/14 天 2/28 天12Haldar
11、et al AJRCCM 2008;178:218-224根据常用的哮喘表型分类可能获益的患者根据常用的哮喘表型分类可能获益的患者初级治疗二级治疗ABCD此区域患此区域患者都可能者都可能从从BT中获中获益，减轻益，减轻症状，减症状，减少发作少发作症状嗜酸性粒细胞炎症症状与炎症相一致肥胖型肥胖型非嗜酸性粒细胞增高型非嗜酸性粒细胞增高型迟发，多见于女性，症状重早期症状为主早期症状为主早期发病，过敏性，体重正常，症状重早发型早发型过敏性哮喘过敏性哮喘症状，炎性水平和气道功能异常相一致炎症表现为主炎症表现为主迟发，男性居多，日常症状不明显，但伴有活动性嗜酸性炎症良性哮喘良性哮喘多见于中年人群，症状与炎
12、症均得到较好控制，预后良好13专家意见：BT潜在获益患者还应包括：一年内2次或以上重度发作，每次需要应用全身性激素缓解5天有过濒死性哮喘（NFA）发作的 AQLQ评分过低 肺功能波动较大,PEF变异率高的患者14内容 的适应证是什么？病人选择的获益的预测因子有哪些？15的病人获益是什么？证据是什么？16支气管热成形术的患者获益哮喘短期控制不影响日常活动无症状肺功能接近正常缓解药物有限使用降低长期风险病情不稳定，恶化急性发作肺功能丧失不良反应帮助实现哮喘全面管理AQLQ评分提高旷工误学减少哮喘重度发作减少急诊及住院减少肺功能保持稳定药物用量减少17支气管热成形术主要临床研究AIR=Asthma
13、Intervention Research StudyAIR2=Asthma Intervention Research 2 StudyRISA=Research in Severe Asthma Study接受支BT治疗的患者数关键研究AIR 2：n=19030家中心的患者接受BT治疗超过800例手术3项随机对照临床研究更多针对中国患者的临床研究正在进行CARE进行中计划n=22018Asthma Intervention Research 2(5年扩展研究）J Allergy Clin Immunol,2013.132(6):p.1295-302.每年重度发作的人数（每年重度发作的人数（%
14、）重度发作的频率（次重度发作的频率（次/人人/年）年）每年有重度发作的人数占比5年内平均下降44%每年重度发作的频率5年内平均下降48%术前术前1 1年年术术后后第一年第一年第二年第二年第四年第四年第三年第三年第五年第五年五年五年平均值平均值术前术前1 1年年术术后后第一年第一年第二年第二年第四年第四年第三年第三年第五年第五年五年五年平均值平均值19Asthma Intervention Research 2(5年扩展研究）J Allergy Clin Immunol,2013.132(6):p.1295-302.每年到访急诊科的人数（每年到访急诊科的人数（%）访急诊科的频率（次访急诊科的频率
15、（次/人人/年）年）每年因呼吸不良事件需急诊就诊的人数占比5年内平均下降78%年人均急诊就诊的频次降低88%术前术前1 1年年术术后后第一年第一年第二年第二年第四年第四年第三年第三年第五年第五年五年五年平均值平均值术前术前1 1年年术术后后第一年第一年第二年第二年第四年第四年第三年第三年第五年第五年五年五年平均值平均值20BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量 两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，BT手术能显著提高哮喘患者生活质量评分（AQLQ），平均提高0.86分(0.5分为显著)，P 0.000121BT能有效降低药物用量绝大部分病人都不同程度地减少了ICS和LABA的使用
16、，超过10%（12-49%）的病人在不增加其他控制药物的前提下完全停用LABA平均平均ICS剂量总体减少剂量总体减少18%ICS减少28%(45/162)ICS增加5%(8/162)停用LABAs12%(20/162)停用ICS+LABAs9%(15/162)不再应用任何维持药物7%(12/162)22长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件造访急诊科的次数无显著差异术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件住院治疗的次数无显著差异结论：术后一到五年疗效持续稳定23国内临床证据-中日友好医院急性发作BT术前一年术后一年发作患者例数116总的急性发作次数76
17、16急性发作频率(次/人/年)6.31.3急性发作需住院治疗的患者数103总的住院次数566住院频率(次/人/年)4.70.5BT术后一年，患者急性发作以及急性发作导致的住院次数均明显减少平均OCS用量由术前的 222.6mg（强的松）/天降至8.54.6mg/天,p0.05 中日友好医院12例患者一年随访结果农英，苏楠等，中华结核和呼吸杂志，2016,39(3):177-18224广州呼研所6例患者一年随访结果国内临床证据广州呼研所结论：术后一年患者PEF变异率明显降低，发作次数显著减少，无症状天数增加，ICS/OCS用量明显减少2526结果显示：哮喘病程短的；有严重哮喘发作史的；对生活质量
18、影响大的；使用高剂量OCS维持治疗的哮喘患者对BT的应答更好。BT疗效的预测因子Washington大学经验12例重度哮喘患者术前FEV1 60%亚组(n=5),BT术后FEV1值变化：78%12%83%10%，p=0.11术前FEV1 60%亚组(n=7),BT术后FEV1值变化：40%8%52%11%，p0.001结论：总体上BT手术前后FEV1水平无明显变化BT疗效的预测因子Macquarie大学经验FEV160%的患者在术后改善更为显著FEV1 60%的患者手术风险并未增高27疗效的预测因子那种表型更获益 AIR2扩展研究中，受试者根据自述既往史有季节性过敏分为2组，分别占总人数的29
19、.3%和29%。术后5年随风观察机型家中的人数比例无差异。中国初期随访经验显示同样的结论。过敏性和非过敏性哮喘患者同样获益28中国经验-FEV1FEV1提示哮喘患者接受支气管镜治疗的风险，低FEV1不是BT排除标准；良好的围手术期管理能够有效降低患者的BT治疗风险，提高BT获益。29中国经验-气道炎症表型已公布的中国临床1年随访数据（n=18）11例嗜酸性粒细胞增高型 7例非嗜酸性粒细胞增高型 嗜酸性/非嗜酸性炎症表型哮喘患者都会获益30中国经验-病程/年龄/性别 已观察到的国内BT病例：病程：1年40年 年龄：19-73岁 性别：男女比例基本持平支气管热成形术对不同年龄、性别、病程长短的哮喘
20、患者均适合！31中国经验-不良事件常见的不良反应包括:咳嗽 咳痰 一过性PEF降低 哮鸣音绝大多数不良反应都在BT操作后3周内发生，且在随后一周内缓解CT 未观察到与BT手术相关的肺部结构性改变 规范的围手术期管理是减少不良事件的关键32林江涛教授：反复发作的重度哮喘是适合BT治疗的哮喘表型王广发教授：“BT适合年龄大于18周岁，可以很好耐受支气管镜手术的，目前正使用五级哮喘治疗的，或者使用四级治疗仍有症状的患者，或者一减药就控制不好的病人。”Cox教授：由于哮喘恶化需要频繁口服糖皮质激素(OCS,2次/年)前一年需要两次或以上急诊治疗或住院治疗的使用抗IgE治疗的患者因为哮喘导致生活质量受限的Castro教授：“ACOS中哮喘患者发展为COPD，且没有明显肺气肿的患者是适合BT治疗”总结33
