1、瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用 宁德市医院麻醉科宁德市医院麻醉科陈昌城陈昌城1发展历史1990成功研制德国首次上市1996欧美国家上市用于心脏手术国内首次上市1997199820032镇痛作用特点受受 体体作作 用用（1 1）脊髓以上镇痛、镇静脊髓以上镇痛、镇静 （2 2）呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳 、抑制肠蠕动，恶、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性心呕吐，依赖性 脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控 受体活性受体活性呼吸增快、心血管激动（呼吸增快、心血管激动
2、（HRHR加快、加快、BPBP升高），致幻作用、瞳孔升高），致幻作用、瞳孔散大散大激素释放激素释放阿片受体有阿片受体有、五个类型，其中五个类型，其中受体又受体又分为分为1和和2两个亚型。两个亚型。3结构和代谢4特点 5峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0芬太尼及其衍生物单次注射后起效时间比较起效迅速6药代动力学指数芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容积（L/kg）4.02.90.860.39半衰期（t1/2；min）219164949.1血浆清除率(ml/kg/min)13.012.76.42800芬太尼及其衍
3、生物药代动力学比较快速代谢7Egan TD.Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics.A preliminary appraisal.Clin Pharmocokiney,1995;29（2）:80-94.持续输注无蓄积8代谢过程与患者年龄年龄、体重体重、肝肝、肾功能肾功能、拟胆碱酯酶活性拟胆碱酯酶活性无关。65岁老年人拟胆碱酯酶缺陷患者肝、肾功能不全患者2-12岁儿童肥胖患者代谢不受终末器官的功能影响9临床应用及注意事项镇痛作用强于芬太尼（1.3倍）10 起效较芬太尼快，约起效较芬太尼快，约1.2min左右，作用强度比芬太尼稍强。诱
4、左右，作用强度比芬太尼稍强。诱导插管剂量一般为导插管剂量一般为12g/kg，注射过程约一分钟注射过程约一分钟。REM可引起可引起血压和心率中等程度降低，部分病人血压和心率中等程度降低，部分病人SBP和和HR降低超过降低超过20%。阿。阿托品和胃长宁对其心率减慢有效。托品和胃长宁对其心率减慢有效。11维持剂量为0.05-2.0g/kg/min。最佳剂量为0.2-0.4g/kg/min3g/ml全麻维持Andrea A,Andrea C,Pierearlo B,et al.Effects of two target-controlled concentrations(1 and 3ngPml)of
5、 remifentnail on MAC of Sevo-flurance.Anesthesiology,2004,100(2):255-259.12 特殊应用不用肌松药气管插管13 特殊应用清醒气管插管140.2-0.75g/kg/min 特殊应用全麻术中病人的唤醒周声汉,施冲,刘中华,等.瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚在脑功能区手术唤醒麻醉中的应用。广东医学，2007年李琪英,闵苏.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的应用。重庆医科大学学报，2010年林冬生.瑞芬太尼复合丙泊酚应用于脊柱侧弯矫形术中唤醒试验的观察。广西医学，2011年06期刘金英,丁明,王丙琼,等.瑞芬太
6、尼用于脊柱矫形术中唤醒试验的麻醉效果。实用医药杂志，2008年04期陈建华,彭劲松.瑞芬太尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验的研究。广西医学，2005年15 用法用量：用法用量：3060秒内静脉推注秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以，术中酌情以0.2-0.5g/kg/min持续输注。持续输注。术中吸氧：术中吸氧：鼻导管吸氧鼻导管吸氧3Lmin-1。与异丙酚比较优缺点与异丙酚比较优缺点缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复到到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应。不良
7、反应。优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外。无体动，可减少子宫穿孔的意外。特殊应用无痛人流16 特殊应用产科麻醉 由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通过胎由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障盘屏障 有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼0.1g-1min-1持续输注，新生儿持续输注，新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有评分均在正常范围内，且所有新生儿新生儿5min时时Apgar评分均大于评分均大于7分，可用于产科镇静。分，可用于产科镇静。
8、可以用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。可以用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。无痛分娩无痛分娩17 特殊应用无痛胃镜检查18代谢过程与患者年龄年龄、体重体重、肝肝、肾功能肾功能、拟胆碱酯酶活性拟胆碱酯酶活性无关。65岁老年人拟胆碱酯酶缺陷患者肝、肾功能不全患者2-12岁儿童肥胖患者Anesth Analg,2002;95:1305-1307.Eur J Anaesthesiol,2002;19:839-840.特殊人群应用首选用药19 瑞芬太尼由于其起效迅速、代谢迅速，镇痛作用消退较快的特点，术中长时间、大剂量使用时可能诱发阿片类药物导致的痛觉过敏，使得患者术后产生爆发性疼痛。停药前给予长效
9、的镇痛药或多模式镇痛可避免 问题痛觉过敏Zhang YL,Dai RP.Effect of intraoperative High-dose Remifentanil on Postoperative Pain:A Prospective,Double Blind,Randomized Clinical Trial.PLOS ONE.2014.25;9(3):e91454.20 麻醉中常见的呼吸系统并发症 与2受体结合后产生的作用 多与用药量和给药速度有关，快速注射可致呼吸骤停，但持续时间较短，停药后恢复快，停止输注后3-5min自主呼吸恢复。对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率显著减慢或呼吸暂
10、停。如果病人在发生呼吸抑制时意识并未消失，可通过语言刺激使其增加呼吸的频率和幅度 肝肾功能严重受损的患者呼吸抑制的敏感性增加 问题呼吸抑制211、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可控性强，可根据需要快速精确地调整剂量2、无蓄积经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积3、恢复迅速患者苏醒快，苏醒质量高，提高病床周转率4、协同镇静与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催眠药物的用量5、肝肾影响小对肝肾功能无影响，特殊人群理想用药注射用盐酸瑞芬太尼小结22病例分享 患者男性、45岁、以“发现左颈部肿物2年余”为主诉入院，拟气管插管全麻下行左颈部肿物切
11、除术。夜间睡眠时偶有呼吸困难而憋醒2324清醒插管方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，静脉泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min、右美托咪啶0.6ug/kg/h，15分钟后患者逐渐嗜睡 将2利多卡因在可视喉镜辅助下喷入声门口，再用丁卡因喷雾逐步对声门上部周围进行充分表麻，这种状态下患者血氧饱和度(SpO2)93、心率(HR)、血压(BP)稳定 置入纤维支气管镜，继续维持瑞芬太尼及右美托咪啶，在纤支镜引导下将钢丝导管置入声门 患者全程无明显躁动，无明显呼吸抑制及血流动力学剧烈波动，对清醒插管配合，插管过程顺利。2526272829经验小结：在持续泵注在持续泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min1ug/kg/min复合复合右美托咪啶0.6ug/kg/hug/kg/h能能较好的抑制纤支镜清醒插管引起的呛咳和血流动力学波动，而对较好的抑制纤支镜清醒插管引起的呛咳和血流动力学波动，而对患者呼吸无明显抑制，为纤支镜清醒插管提供良好的插管条件。患者呼吸无明显抑制，为纤支镜清醒插管提供良好的插管条件。30thank you31
