1、腹腔镜右半结肠根治术的解剖腹腔镜右半结肠根治术的解剖湘潭市中心医院普外一科 王云 -腹腔镜结直肠癌手术的发展v1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状结肠癌切除术v1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术v1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状结肠手术v1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹腔镜乙状结肠手术 -我们的历程v1993 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石 2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除 2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治 2010 经脐单孔腹腔镜手术 -腹腔镜手术的优势v体壁神经和肌肉免遭切断v脏器干扰小、术后
2、恢复快v穿刺口灵活机动、便于多病联治v传染疾病威胁小、手术医生安全v共睹同一画面，便于协作教学v手术过程录制，资料保存和交流 -国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区v北京v上海v江苏v湖南v四川v广东v香港 -腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体 位 -腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤 痕 -腹腔镜手术与开腹手术区别（三）v腹壁创伤小v胃肠道干扰小v全身炎症反应轻v局部解剖视野放大v不挤捏肿瘤v体液丧失小 -腹腔镜手术局限性v视觉、图像、色彩发生变化v丧失手指触觉v探查的局限性v设备器械依赖性v手术要求更严格、规范v投资更大v初期患者经济负担大 -腹腔镜手术的共识v虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主
3、要方法，但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证v微创技术的优势正逐步体现v运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、吻合口漏的并发症均于开腹手术相当 -腹腔镜手术常用设备v高清摄像与显示系统（一体化手术室）v全自动高流量气腹机v冲吸引装置v录像及存储设备v超声刀v直线型切割闭合器 -腹腔镜手术常用器械v血管夹（hem-lock）v金属钛夹v圆形或管型吻合器v切割闭合器 -超声刀的操作技巧v可直接处理5mm血管v保持一定的张力v分清工作面和非工作面v刀的切割方向v工作档位：切割和止血v切、凝、挑、分、戳、刮、推 -2011.12011.10v腹腔镜直肠癌（Dix
4、on）：32例。v腹腔镜直肠癌（Miles）：28例。v腹腔镜右半结肠癌：17例。v腹腔镜横结肠癌：1例。v腹腔镜左半结肠癌：7例。v腹腔镜乙状结肠：11例。v腹腔镜巨结肠症：2例。v腹腔镜全结肠切除：1例。-右半结肠癌根治术结直肠中难度较大 -腹腔镜结直肠癌手术的适应症v适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤 -腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症v相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良v禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、凝血功能障碍v随着水平提高，适应症将进一步扩大 -右半结肠体位、站位（一）v头低、臀高、左倾、分腿屈膝主刀位于两
5、腿间，扶镜手于左侧，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。v优点：解剖SMV顺手。v缺点：但术中需更换位置 -右半结肠体位、站位（二）v头低、臀高、左倾、分腿屈膝主刀位于左侧，扶镜手于两腿之间，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。v优点：术中无需换位。v缺点：解剖SMV难度较大。-右半结肠体位、站位（一）-右半结肠根治术穿刺点 -右半结肠血管解剖 -右半结肠血管解剖v回结肠动脉v回结肠静脉v肠系膜上静脉 -右半结肠血管解剖v右结肠动脉v肠系膜上动脉v回结肠动脉残段 -右半结肠血管解剖v右结肠动脉变异支v右结肠静脉v右结肠动脉 -右半结肠血管解剖v结肠中动脉左支v结肠中动脉右支v肠系膜上动脉v右结肠动
6、脉变异支 -起始步骤血管选择v1、肠系膜上静脉(SMV)主干:较瘦的患者SMV表浅易现 但出血难以控制，肥胖者不建议v2、回结肠动静脉（ICA/ICV）恒定存在，解剖安全，推荐初学者 -平面的选择v胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成Toldt融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。vToldts间隙：结肠后筋膜与胰十二指肠前筋膜的融合筋膜。镜下表现为黄白相间。-淋巴清扫与血管解剖变异1、D2/D3的区别：结扎血管在SMV右侧/SMA右侧2、一个中心、两个基本点SMV为中心ICA与SMV交叉
7、点：前交叉 36.67%后交叉63.33%RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大 -血管解剖变异v1、RCA常缺如，MCA恒定存在v2、动脉分支交叉在静脉前方v3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，难控制v4、SMV分支在右侧，胰腺下有小分支胰十二指肠下V -解剖顺序1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上MCA右支 向内 向内上 Toldts间隙 胰十二指肠前筋膜2.胃结肠韧带 向外 共同干 MCV右支 向外 肝结肠韧带（弓内或弓外）向下 侧腹膜3.体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合 -切除范围 -术后效果 -完整手术视频 -人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。-
