1、慢性病贫血的实验室检查和临床慢性病贫血的实验室检查和临床 浙江省人民医院浙江省人民医院 童向民童向民lACD是最常见的贫血之一，发病率仅次于IDA;l但ACD是血液科医生及其他内科医生最困惑也是最容易忽视的一类贫血。l近年来对ACD发病机制的研究，在实验室和临床方面有了一定的改进。Anemia of Chronic DiseaseACD的几个特点的几个特点l又被称作炎症性贫血，发生于慢性感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等情况下;l轻中度正细胞正色素性贫血，后期为小细胞低色素贫血；l铁代谢障碍、血清铁减少和储存铁充足；l铁稳态调节激素（Hepcidin)在ACD发病中起关键作用。PATHOPHYS
2、IOLOGICAL FEATURESl铁平衡失调l红系祖细胞增殖受抑l单核巨噬细胞中储存铁释放减少l炎性细胞因子增多lEPO产生不足和生物学活性降低 Erythropoiesishttp:/ Koury MJ,et al.Annu Rev Nutr.2004;24:105-31BFUCFUHSC 红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）测定）测定EPO是一种酸性糖蛋白，由肾脏合成和分泌，主要促使红细胞的增殖分化，由血氧含量调节其生成。EPO与Hb有固定的比例，Hb120g/L则EPO。EPO用化学免疫发光法/RIA法测定，参考区间随年龄增长而增多，成人为4.227.8 mIU/mL。红细胞生成素（
3、红细胞生成素（EPO）测定）测定临床意义临床意义 EPO见于缺铁、慢性病贫血、再障、溶血、肿瘤、继发性红细胞增多症；EPO见于慢性病贫血、肾衰、甲减、炎症、原发性红细胞增多症等。用于EPO治疗的评价：若内源性EPO 50 IU/L，rhEPO治疗70%80%无效 Erythropoiesis-ironhttps:/ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/femetb.htm Iron metabolism-cellularTf:transferrinTfR1:transferrin receptorFerritin:for iron storage
4、Ganz T,et al.Cold Spring Harb Perspect Med.2012;2(5)铁代谢指标铁代谢指标l血清铁血清铁：血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁成为血清铁（SI），其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，所加入的铁量即为未饱和铁结合力。l血清总铁结合力血清总铁结合力：血清铁与未饱和铁结合力之和称之为血清总铁结合力（TIBC）。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称之为转铁蛋白饱和度(TS）l骨髓可染铁骨髓可染铁即分布于骨髓小粒内的含铁血黄素 血清铁蛋白血清铁蛋白l1g/L血清铁蛋白相当于8-21mg储存铁，可以作为储存
5、铁缺乏的指标。诊断单纯性缺铁，血清铁蛋白低于20g/L，表示储存铁减少。低于12g/L，为储存铁耗尽。红细胞碱性铁蛋白低于6.5g/L作为缺铁指标。l血清铁蛋白系反映铁较敏感的指标，可以用于早期诊断，但是容易受感染，结缔组织病，肿瘤和肝脏疾病的影响升高。而红细胞碱性铁蛋白影响因素较少，用于合并上述因素的缺铁。注意事项注意事项l血清铁测定受许多因素的影响：不能单独成为诊断缺铁的指标，应强调具备血清总铁结合力64.44mol/L(360g/L)，转铁蛋白饱和度15%，才能诊断为缺铁。单有血清铁降低，不能诊断为“缺铁”，因为不易与其他铁利用障碍引起的血清铁降低(如慢性病贫血)相鉴别。l骨髓铁染色示骨
6、髓可染铁消失是诊断缺铁的“金标准”，但是采用放免法测定铁蛋白后，很少再用，因为骨髓铁染色法要求制作条件高，且常受不同部位骨髓取材结果不一致的影响，故在临床上血清铁蛋白测定已代替骨髓铁染色法。l不少缺铁性贫血患者常与各种慢性疾病(包括炎症、肿瘤和感染)合并存在：血清铁蛋白水平受慢性疾病的影响会有增高。对这类患者除仔细分析临床和实验室检查结果外，最好进一步测转铁蛋白受体。转铁蛋白受体转铁蛋白受体l幼红细胞摄取转铁蛋白，也需要转铁蛋白受体，受体以中幼红为最多，可随细胞成熟而丢失。可以直接测定幼红细胞的受体水平，也可以测定脱落入血浆的受体浓度。lsTfR是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，不受炎症，
7、肝病和妊娠等影响，较正确的反映缺铁。l是一个极为灵敏的标志物，诊断结果可与慢性疾病引起的贫血相区别。又由于它与红细胞生成的量有关，因此它可作为监测红细胞生成治疗效果的最早的标志物。sTfR临床应用临床应用当红细胞生成（特别在缺铁）时，sTfR水平，其敏感性和特异性均80%，是反映缺铁的最佳指标；但在溶血性贫血时，sTfR也。在再障、慢性病贫血、肾衰时，sTfR，故sTfR有助于它们之间的鉴别诊断。治疗监测治疗监测sTfR是最早反映补铁治疗有效的指标，也反映EPO治疗效果（在最短时间内）的指标，比Hb早4周。l近年来研究发现inflammatory cytokines和hepcidin在ACD发
8、病中起重要作用IL-6检测的意义检测的意义lELISA法检测细胞因子用于鉴别ACD,IDA,ACD/IDA：Iron metabolism-systematicFpn:ferroportinHepcidinGanz T,et al.Cold Spring Harb Perspect Med.2012;2(5)Iron metabolism-hepcidinhttps:/ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/femetb.htm慢性病贫血慢性病贫血l慢性感染，炎症反应和肿瘤等基础疾病；l细胞因子IL-6，LPS刺激Hepcidin升高，导致膜铁转运
9、蛋白活性下降，使肠道铁吸收和巨噬细胞系统铁释放不能，从而产生低铁血症；lTNF-将铁隔离在脾脏，而减少肠道转运；lTNF-抑制BFU-E,CFU-E，影响红系增殖和分化，TNF-抑制EPO产生。l所以治疗采用EPO和补铁。ACD的辅助检查：的辅助检查：l血常规检查l骨髓涂片检查l铁代谢生化指标（SI,Tf,TIBC,TS,血清铁蛋白，sTfR,sTfR-logSF）l细胞因子(IL-1,IL-6,IFN,TNF，EPO等)的检测l血清或尿hepcidin蛋白的检测ELISA法对人血清法对人血清hepcidin的检测的检测l血清hepcidin含量(p0.001)和肝脏hepcidin mRNA
10、表达水平(p0.001)在ACD组显著高于control组lIDA组的血清hepcidin含量(p0.05)和肝脏hepcidin mRNA表达水平(0.001)比control组低lIDA组和ACD/IDA组之间的血清hepcidin含量和肝脏hepcidin mRNA表达水平没有显著差异，但却显著低于ACD组lELISA,Mass Spectrometry法检测Hepcidin蛋白Hepcidin对对ACD的意义的意义l由于炎症因子/Hepcidin途径在ACD中的重要作用，如果阻碍该作用途径的任何一步，如使用炎症因子抗体或Hepcidin抗体，ACD将得到根本解决。lACD患者对EPO反
11、应不佳者往往Hepcidin水平很高。检测Hepcidin水平有助于决定是否选择EPO及预测EPO疗效。ACD的诊断的诊断l临床表现：轻中度贫血；常伴有慢性感染、炎症或肿瘤。l实验室检查：多为正细胞正色素性贫血，亦可有（30%50%）为小细胞低色素性贫血，但MCV很少小于72fl；网织红细胞正常；骨髓细胞铁染色示红系细胞中铁粒减少，而在巨噬细胞内铁粒增多；红细胞游离原卟啉（FEP）增多；血清铁（SI）及总铁结合力（TIBC）均低于正常，运铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低；血清铁蛋白（SF）水平可正常或升高。ACD的鉴别诊断的鉴别诊断l诊断ACD时必须注意排除基础疾病本身造成的失血、肾衰竭、药物致
12、骨髓抑制，以及肿瘤浸润骨髓所致的贫血。缺铁性贫血与缺铁性贫血与ACD的比较的比较项目 缺铁性贫血 ACDSF 显著下降 显著上升SI 显著下降 显著下降 TIBC 上升 下降TS 显著下降 正常或轻度下降FEP 显著上升 轻度上升骨髓铁染色细胞外铁 缺乏 上升骨髓铁染色细胞内铁 下降 下降sTfR 显著上升 多下降单独补铁治疗 有效 无效 sTfR-F指数（指数（sTfR-F index）sTfR-F指数是sTfR/log铁蛋白（log SF）的比值。应用该指数可以鉴别缺铁性贫血（IDA）、慢性病贫血（ACD）和慢性病伴缺铁（COMBI）。注：SF以g/L表达，sTfR以mg/L表达。l在ID
13、A中，由于红细胞生成过程中有效利用铁的减少，故sTfR增多；而在ACD中，炎性细胞因子对转铁受体的表达无不良影响，sTfR无太大变化lsTfR-logSF的比率小于1为ACD,比率大于2为ACD/IDAsTfR 区分区分 IDA 与与 ACDPunnonen K.,et al.Blood 1997 89;1052-1057sTfR-F 指数指数区分区分 IDA 与与 ACDPunnonen K.,et al.Blood 1997 89;1052-1057Punnonen K.,et al.Blood 1997 89;1052-1057sTfR/log SF指数指数的临床应用的临床应用贫血+存在
14、炎症、感染、肿瘤转铁蛋白饱和度16%排除其他原因贫血铁蛋白30g/L铁蛋白30100g/L铁蛋白100g/LsTfRsTfR/log铁蛋白2sTfR/log铁蛋白1缺铁性贫血（IDA）慢性病贫血+缺铁（COMBI）慢性病贫血（ACD）缺铁、慢性病贫血与慢性病缺铁、慢性病贫血与慢性病+缺铁的鉴别路径图缺铁的鉴别路径图ACD的治疗的治疗 基础疾病的治疗 输血治疗 EPO治疗 铁剂治疗l主要是针对基础疾病。基础疾病纠正后贫血得以改善。l由于贫血常不严重且临床症状主要由基础疾病所引起，因此一般不需要对贫血进行特殊治疗。如有严重症状，特别是老年患者需要输血治疗。lEPO治疗可改善贫血，减少输血量，改善生命质量。l补充铁剂对ACD本身无效，但临床上常会遇到ACD同时合并缺铁性贫血的患者，需要及时判断，给予补铁治疗，以改善患者的一般状况。
