1、危险废物管理计划表危险废物管理计划表制定单位（盖章）： 制定日期： 计划期限： 一、单位概况单位名称单位注册地址生产设施地址法定代表人或负责人注册资金总投资产品销售额占地面积职工人数环保部门负责人联系人联系电话传真电话电子信箱邮政编码单位网址单位业绩发展规划上年度管理计划执行情况总结无二、生产概况主要原辅材料及消耗量名称消耗量名称消耗量主要生产设备及数量名称数量名称数量主要产品及产量产工艺流程图及工艺说明三、危险废物产生预测废物名称废物代码废物类别有害物质名称及含量物理形态危险特性数量单位来源及产生工序产生工序主要生产工艺流程图及工艺说明四、企业自建危险废物污染治理设施概况危险废物贮存设施贮存
2、设施名称贮存设施位置最大贮存能力（面积或容积）贮存容器数量及规格贮存计划集中收集贮存设施位置图及现状照片危险废物标识设置情况贮存设施存在问题及整改计划注：以上表格可复制，有多个贮存设施应分别填写。危险废物利用处置设施利用处置设施名称利用处置设施位置（附图及照片）总投资设计运行能力设计使用年限投入运行时间上年度处置（利用）量主要设备及数量处置（利用）危险废物的名称处置（利用）效果污染治理达标情况利用处置计划利用处置工艺存在问题及改进措施注：以上表格可复制，有多个利用处置设施应分别填写。五、危险废物管理体系管理部门及人员管理部门部门负责人废物管理负责人贮存、运输、处置设施技术负责人及文化程度工作职
3、责规章制度管理制度岗位责任制度安全操作规程管理台帐培训制度意外事故的防范措施和应急预案有无有无有无有无有无有无管理组织图六、减少危险废物产生量和危害性减少废物产生量废物名称上年度产生量（吨）本年度目标量（吨）总量减少废物危害性减少废物产生量和危害性的措施采用先进的工艺技术与设备、改善管理、综合利用、采用能够达到国家规定的污染物排放标准和污染物排放总量控制指标的污染防治技术的措施七、危险废物分类管理与转移计划分类收集分析危险废物分类收集的现状、问题及改进措施。中分类贮存分析危险废物分类贮存的现状、问题及改进措施。分类运输委外处置单位筛选分类处置危险废物经营单位分析危险废物分类处置的现状、问题及改
4、进措施。按规定进行分类处置。转移计划（对于危险废物经营单位转移进本厂处置的也一并填写）废物名称废物类别废物代码拟转移批次数量单位接收单位名称许可证号八、国家危险废物管理制度的执行情况经营许可证制度是否将危险废物委托给有经营许可证的单位收集、贮存、利用、处置是否对危险废物许可证进行审查确认转移审批制度转移危险废物是否经过环保部门批准是否是否是否转移联单制度是否按照规定填写危险废物转移联单识别标志制度收集、贮存、运输、处置危险废物的设施、场所，是否设置危险废物识别标志危险废物的容器和包装物是否设置危险废物识别标志是否是否是否申报登记制度是否按照国家规定申报登记危险废物环境影响评价制度和“三同时”制
5、度环境影响评价“三同时”是否是否是否未执行的管理制度或执行不完善的整改计划和措施无九.危险废物事故防范措施和应急预案（附事故应急预案）危险废物申报登记表表2.1 危险废物产生单位基本情况表单位名称/法人名称单位负责人/法定代表人单位地址 (区、市) 乡(镇) 街(村)、门牌号工业危险废物产生设施地址 县(区、市) (镇) 街(村)、门牌号所属行业主要产品名称年产量产量单位（1）（2）（3）工业危险废物贮存设施数量（个）工业危险废物利用设施数量（个）工业危险废物处置设施数量（个）危险废物转移联单执行情况执行： 未执行：制定意外事故的防范措施和应急预案情况制定： 未制定：执行申报登记制度情况执行：
6、 未执行：工业危险废物提供或委托外单位处理情况提供或委托： 未提供或委托：联系人： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机：声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名： 日 期： (单位在此盖章)表2.2 危险废物情况表序号危险废物名称危险废物代码产生量（吨/年）产生源：（1、生产工艺过程产生；2、事故过程产生；3、设备检修、清库过程产生等）形态：（1、固态；2、半固态；3、液态；4、气态）危险特性：（1、毒性；2、腐蚀性；3、易燃性；4、反应性；5、感染性）123自行处置利用情况序号危险废物名称危险废物代码处置利用设施是否经过环境影响评价处置利用设施是否通过“三同时”验收处置方式（1、利用；2、贮存；3、焚烧；4、填埋；5、其他）自行处置量（吨）1提供或委托外单位处置利用情况序号危险废物名称危险废物代码经营单位名称经营许可证号联系人及电话转移时间转移数量（吨）处置方式（1、利用；2、贮存；3、焚烧；4、填埋；5、其他）利用处置数量（吨）123截止申报年度年底历年累计贮存数量（吨）：0其中：在符合危险废物贮存污染控制标准设施中的贮存数量（吨）：说明：1、申报登记的时间范围：申报年度全年情况。2、申报登记表格表包括危险废物产生单位基本情况表（表2.1）和危险废物情况表（表2.2），一式三份。- 11 - / 11- 11 -
