1、腹部肿瘤放疗准备工作、腹部肿瘤放疗准备工作、放疗相关不良反应及处理措施放疗相关不良反应及处理措施1History History of of RadiotherapyRadiotherapy18961896年居里夫妇发现了镭年居里夫妇发现了镭18991899年放射治疗治愈了第年放射治疗治愈了第1 1例病人例病人 18951895年伦琴发现了年伦琴发现了X X线线2Rank of RadiotherapyRank of Radiotherapyv 放射治疗是一种局部及区域治疗的手段v 放射治疗历经近120年发展，在我国发展90余年v 大部分肿瘤患者接受放射治疗v 1999年Tubiana报告45
2、%恶性肿瘤可以治愈，其中手术占22%，放疗占18%，化疗占5%3主要内容主要内容腹部肿瘤放疗前的准备工作有哪些？腹部正常组织的耐受剂量及剂量体积限制？腹部肿瘤放疗的几种常见不良反应及处理原则？4放疗前的准备工作放疗前的准备工作1、病人2、医生、物理师及技师5病人的准备病人的准备1、对贫血和白细胞、血小板低下者要尽快提高至正常水平；2、对于合并有急性心力衰竭、活动性肝炎等疾病时，要等病情稳定时再行放疗；3、对营养状态较差的病人要积极补充营养；4、病人要正确认识放疗，由医师与患者沟通病情后签署放疗同意书。5、肝、胃、胰胆区放疗：作胃肠准备6、盆腔放疗：作肠道及膀胱准备6医师、物理师及技师的准备医师
3、、物理师及技师的准备1、确定治疗目的 医师2、确定放射源及照射方式 医师3、制定病人固定装置及身体轮廓 技师4、模拟机下摄片或CT模拟 技师5、确定靶区体积 医师6、确定肿瘤体积及剂量 医师7、确定危险器官及剂量 医师8、制定治疗计划及设计照射野并计算选择最佳方案 放射物理师 9、制作铅挡块 技师10、确定治疗计划 医师及物理师 12、验证治疗计划 医师及技师78v 一个成功的治疗应该是既治愈病人又能保存病人功能，并能尽量减轻其治疗的副反应。v 但在放疗中或放疗后总会出现一些近期或远期不良反应，使患者难以耐受放疗痛苦而不能顺利完成治疗，或者带来生理功能上的伤害、甚至生命危险。9不良反应发生的原
4、因、机制不良反应发生的原因、机制主要介绍正常组织、器官的放射性不良反应 10一、消化道粘膜一、消化道粘膜人小肠的晚期反应通常在放疗结束后1224个月之间出现，有时可在数年后出现。腹腔大野放疗，特别是以前做过手术的人，4050Gy中等剂量的照射即可出现相关并发症。5060Gy剂量照射后有1/3的病人发生不同程度的肠并发症。当分次剂量超过2.5Gy时，并发症出现的机会更多，2.5Gy是限制剂量。11二、皮肤及粘膜二、皮肤及粘膜 早期的红斑与细胞死亡有关的继发反应急性皮肤反应晚期皮肤反应皮肤变薄、变脆真皮发生延迟反应血管扩张溃疡现代放射治疗设备的最大剂量沉积在皮下0.54cm，表皮反应通常限于干性脱
5、皮和色素沉着。12三、肝三、肝 肝是更新非常慢的器官，肝细胞的平均寿命是1年左右，因此增殖细胞的增殖率很低。放射性肝病有两个阶段：急性期大约在照射后的26周，主要表现为肝肿大及腹腔积液。这个时期的肝功能测定是异常的（特别是碱性磷酸酶）。急性肝炎通常存在静脉闭塞，中央静脉血栓形成，以及小叶中心静脉闭塞引起的萎缩及周围肝细胞的丢失。慢性肝病潜伏期从照射后6个月1年以上不等。表现为渐进性小叶中心及其周围的纤维性变。这些改变同时伴有新生静脉的形成或再通、血流的再分布以及肝细胞和胆管细胞的再生性增殖。13四、肾四、肾 肾脏放射损伤发展非常慢，可以在照射后数年后才表现出来。放射性肾病通常表现为蛋白尿、高血
6、压及贫血。病理机制：肾小球上皮细胞的损伤启动了细胞因子的级联效应，最终导致肾小球硬化和肾小管纤维化。在儿童，低剂量照射（1015Gy）可减慢或停止肾的生长。14五、膀胱五、膀胱 晚期反应慢性发展急性期膀胱损伤分为三个阶段纤维化和膀胱容量下降。可发生在照射后的10年时间里。大约从6周到2年。主要表现为血管缺血及渐进性粘膜崩解。发生在开始分次照射的46周，特征是粘膜充血、水肿。15六、睾丸六、睾丸 相当低的照射剂量便可影响精子的生成。0.08Gy 暂时性的精子数量下降0.2Gy 持续几个月的精子数量明显减少0.5Gy 精子数下降到2%以下2Gy 发生持续12年的精子缺乏；6Gy 永久性的精子缺乏另
7、外，即使是用数10Gy的大剂量照射，对成人的Leydig细胞的影响也很小，因此睾丸受照射可引起不育,但不影响第二性征或性欲。16七、卵巢七、卵巢 卵母细胞是极端放射敏感的，成熟卵泡和成熟过程中卵泡的损伤相似，因此不育是即刻的。卵母细胞明显的对突变的诱发不敏感，对不能杀灭所有卵泡的低剂量照射，其照射的遗传学后果比睾丸小得多。激素的分泌与卵泡的成熟有关联。原始卵泡发育不良可导致在成熟卵泡消失几周后激素停止分泌。很小的几戈瑞照射可造成暂时性不育和一过性激素不平衡。对女性的癌瘤做放疗后，如卵巢在一个月内受照射剂量为2030Gy，可见到高水平的促性腺激素（FSH和LH），这说明对卵巢的损伤是不可逆的。1
8、7腹部正常组织耐受剂量及剂量体积限制腹部正常组织耐受剂量及剂量体积限制TD5/5:为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5%的病例发生严重并发症的剂量。TD50/5：为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50%的病例发生严重并发症的剂量。182022-11-1619腹部正常组织的耐受剂量（腹部正常组织的耐受剂量（1 1）器官损伤后表现TD5/5TD50/5胃溃疡、穿孔、出血45005500小肠溃疡、穿孔、出血50006500结肠溃疡、狭窄45006500直肠溃疡、狭窄60008000肝脏急性肝炎慢性肝炎肝功能衰竭25001500350040002000450019
9、腹部正常脏器的耐受剂量（腹部正常脏器的耐受剂量（2 2）器官损伤后表现TD5/5TD50/5肾脏急、慢性肾炎2000150025002000膀胱挛缩60008000输尿管狭窄750010000睾丸永久不发育100400卵巢永久不发育200-300625-1200脊髓梗死、坏死4500550020腹部正常组织的剂量体积限制腹部正常组织的剂量体积限制(1)(1)器官剂量=Gy体积=Gy体积40Gy的照射剂量经常会出现不同程度的反应；2、临床表现：常表现为腹痛、腹泻等；=60Gy放疗结合化疗可增加晚期并发症的发生（如瘘管、穿孔）；3、预防及治疗：放疗计划制定时严格控制剂量，若出现损伤反应，给予相对应
10、的对症治疗。2930治疗治疗1、G-CSF 100g加生理盐水50ml直肠给药，如疼痛加利多卡因5ml。2、中药保留灌肠：复方云南白药灌肠液：云南白药2.4g、呋喃唑酮3g、肾上腺素1mg、盐酸普鲁卡因5g、羟甲基纤维素钠20g、加蒸馏水至1000ml，加温36-38C保留灌肠。3、经验保留灌肠方案：生理盐水50ml+思密达3g+地塞米松10mg+庆大霉素16万u。4、金因肽5ml直肠给药。5、高压氧治疗。31脊髓损伤反应脊髓损伤反应1、脊髓损伤反应时较严重的，它常在照射后6月-4年之间出现2、临床表现：严重时可出现截瘫，是不可逆的3、预防及治疗：重在预防，防止脊髓量超过正常耐受量32骨髓抑制
11、骨髓抑制1、放疗过程中需每周复查血常规，观察骨髓功能2、临床表现：血红蛋白、血小板、白细胞计数减少3、预防和治疗：控制组织耐受剂量，给予升血象治疗33放射性膀胱炎放射性膀胱炎1、膀胱损伤分三个阶段2、临床表现：膀胱刺激征、膀胱纤维化、膀胱容量下降3、预防和治疗：减少膀胱照射范围，如放疗前膀胱充盈；出现症状给予对症治疗34皮肤黏膜反应皮肤黏膜反应35治疗治疗1、此为典型的皮肤放射性反应，为3放射性皮肤反应。2、让患者充分暴露创面，局部保持干燥；3、清创；4、碘附消毒；5、无菌生理盐水冲洗（创面感染时应加用抗生素）；6、局部喷洒药物；（1）.金因肽（外用重组人表皮生长因子衍生物）；（2）.硫酸镁局
12、部湿敷；（3）.磺胺嘧啶银干敷；（4）.GSF。7、全身应用抗生素，预防感染。8、经验用药：利福平粉末局部应用。36 尽管放疗存在着这么多的风险，但放射治尽管放疗存在着这么多的风险，但放射治疗经历一百多年的发展，成为肿瘤治疗的一种疗经历一百多年的发展，成为肿瘤治疗的一种众所周知的非常重要的手段。众所周知的非常重要的手段。37在放射物理技术上：由X线管浅层X治疗机深层X治疗机钴60治疗机电子直线加速器；由二维放射治疗三维适形放射治疗调强放射治疗图像引导放射治疗、ABC技术容积成像放射治疗提高了放疗的精确度和治疗部位的剂量，从而使肿瘤得到最好的控制，而正常组织得以很好保护。38在放射生物学上有对X
13、射线生物效应的研究，放射敏感性分析，乏氧细胞、早晚反应组织、肿瘤细胞丢失因子，生物剂量效应，生物还原药物，肿瘤修复基因，放射防护剂，ATM基因排序等的一步步深入研究，使放射治疗能更好地对抗肿瘤细胞增殖，使治疗符合正常细胞修复规律。放射防护剂：氨基丙氨乙基硫代磷酸酯（amifostine WR2721）,2006年Sasse报告其降低了放射性粘膜炎、肺炎、食管炎、膀胱炎发生率；放射增敏剂：如5-Fu，希美钠等。39v若患者需要做放疗，而治疗需要采用电离辐射，那什么是患者的真正危险呢？v哪一种危险是可以承受的？医源性危险的接受限度是什么？所有可能发生的危险是否不仅医师，患者和家属也应该了解，这种危险是否会成为患者作出选择的理由或医师拟订治疗方案的制约因素？这些都是我们需要面对的问题！40TheoryCarefulnessPracticeAccumulationRadiotherapy4142
