1、帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识（2021）帕金森病（PD）是一种慢性神经系统退行性疾病，其主要临床特征为静止性震颤、肌强直和运动迟缓等。中晚期PD常出现姿势不稳和步态异常动迟缓(PIGD)，其中姿势不稳主要表现为躯干倾斜、脊柱变形和身体稳定性异常；步态异常主要包括慌张步态、冻结步态(FOG）和其他表现形式如步幅变化、跨步长度减小、行走节律变化、双重任务执行功能障碍等。目前认为FOG的出现是帕金森病进入中晚期阶段的标志，可导致患者频繁发生跌倒、受伤乃至严重骨折，是加重疾病负担、严重威胁患者生活质量的原因之一。概念与定义1.根据多巴胺反应性分型根据对多巴胺能药物治疗反应可将其分为三型，即：（1
2、）多巴胺反应型：关期为主的冻结，因中枢神经系统多巴胺能神经元丢失所致，对多巴胺能药物治疗反应较好，该型最常见。（2）多巴胺诱导型：开期为主的冻结与药物诱导相关，多巴胺能药物治疗效果差。（3）多巴胺抵抗型：开期与关期均会出现冻结步态，由非多巴胺能的脑部组织损伤所致，非多巴胺能药物治疗可能有效。冻结步态分型2.根据临床特点分型根据冻结步态临床特点可将其分为三型，即：（1）原地颤抖型：克服步行阻滞而出现双侧腿部(膝关节)交替颤抖。（2）小步伐拖足行进型。（3）完全运动不能型：肢体及躯干不能移动，此项较为少见，但最为人所知。原地颤抖型和小步伐拖足行进型在“开”和“关”期均常见，但运动不能型仅见于“关”
3、期。冻结步态分型3.中医辨证分型根据冻结步态临床特点可将其分为三型，即：（1）肝肾不足型：1）主症：头部或肢体震颤日久，腰膝酸软“开”和“关”期下肢震颤；2）次症：形体消瘦，头晕耳鸣，善忘，失眠多梦，口干咽燥，遗精或遗尿，妇女月经不调；舌质暗红，苔少，脉细弦或细数。（2）气血亏虚型：1）主症：面色皓白，神疲懒言，表情淡漠，开步困难，拖步曳行；2）次症：头昏眼花，气短乏力，心悸健忘，纳呆舌体胖大，舌质淡红，苔薄白滑或白腻，脉细无力或者沉细。（3）痰瘀阻络型：1）主症：头部振摇或肢体震颤日久，胸胁胀满疼痛，肢体拘挛疼痛，拖步曳行甚至完全运动不能；2）次症：喜叹息，口唇色暗，面色黑暗，肌肤甲错，肢体
4、局部有刺痛，痛有定处，口淡不渴，便秘；舌质暗淡，苔厚腻。冻结步态分型1.诊断帕金森病患者FOG的诊断目前尚无统一的诊断标准，主要依据其临床特征：（1）脚或趾尖不离开地面或只是擦过地面前行。（2）双侧小腿交替颤抖，频率在38Hz。（3）FOG时步速加快或步行节奏增加，同时步长减少。（4）冻结发生时主观感觉为脚被“粘”在地板上。（5）患者行走过程中出现视觉障碍物，或前方地面形式改变，或在狭窄或拥挤的区域行走以及行走过程中被突然地推拉或受到惊吓等情况都会诱发步态冻结。（6）FOG常可通过多种提示缓解。（7）FOG可以不对称，主要影响一只脚，或向某一方向转弯时更容易出现。冻结步态诊断与评估2.评估（1
5、）PIGD量表：评估内容为姿势稳定和步态。（2）简易平衡评定系统测试：主要针对步态和姿势稳定性进行评估。（4）动态步态指数和功能性步态评价：验证评估步态动态平衡的量表。（4）冻结步态问卷(FOG-Q)：有效且量化描述冻结和步态障碍的监测工具。（5）6min步行试验和 10 m步行测试：针对步行速度测量简单且耗时短。（6）功能性前伸试验：步态稳定程度检测快速且简单。（7）计时起立步行测验(TUGT)：起立、步行、转向稳定性的评估。（8）后拉试验(PT)：UPDRS-姿势稳定性评价的重要指标。（9）辅助可穿戴设备评估参数:辅助可穿戴设备。冻结步态诊断与评估1.西医治疗（1）药物治疗：1）多巴胺能药
6、物：左旋多巴（首选药物）、连续空肠内持续灌注左旋多巴卡比多巴凝胶（LCIG）。2）多巴胺受体激动剂：阿扑吗啡（舌下）、普拉克索、罗替高汀经皮贴片。3）单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰、雷沙吉兰。4）胆碱能药物：加兰他敏、卡巴拉汀。5）去甲肾上腺素能药物：哌醋甲酯、屈昔多巴。6）抗抑郁药物：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如帕罗西汀或艾斯西酞普兰，或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIS），如度洛西汀。7）金刚烷胺。冻结步态治疗1.西医治疗（2）手术治疗：深部脑刺激(DBS)疗法手术靶点可以选择丘脑底核(STN)、苍白球内侧部(GPi）、脚桥核(PPN)、丘脑腹中间核(Vim)等，其中S
7、TN、GPi和 PPN靶点对PIGD的治疗效果较好。推荐意见:STN-DBS改善多巴胺反应型和多巴胺诱导型FOG(C级推荐)；PPN-DBS结论不一(C级推荐)；GPi-DBS仍需进一步研究；STN-DBS对多巴胺抵抗型FOG无改善(C级推荐)。冻结步态治疗1.西医治疗（3）物理及康复治疗：1）脊髓刺激术（SCS）。2）重复经颅磁刺激（rTMS）。3）辅助可穿戴设备。4）康复治疗：基本康复训练方法包括松弛训练、关节活动范围训练、移动-姿势训练、平衡训练、步态训练、呼吸功能训练、日常生活功能训练等方式；在家中坚持进行有规则的维持训练如面肌体操、头颈部体操、肩部体操、躯干体操、上肢体操、手指体操、
8、下肢体操、步伐体操、床上体操及呼吸体操等。冻结步态治疗2.中医治疗之中药治疗（1）肝肾不足型：推荐治法：补益肝肾，熄风通络；基本方药：大定风珠合地黄饮子；对症加减：“开”或者“关”期下肢震颤配以全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药物熄风止痉、解毒通络；针灸治疗：体针：三阴交、复溜、太溪、肝俞、肾俞；耳针：皮质下、交感、心、肝、肾；艾灸：三阴交、气海、关元、肝俞、肾俞。冻结步态治疗2.中医治疗之中药治疗（2）气血亏虚型：推荐治法：益气扶正，养血熄风。基本方药：归脾汤合天麻钩藤饮。对症加减：开步困难重用党参、黄芪、川芎、路路通以补充元气以通络，拖步曳行配以熟地、丹参、黄精、伸筋草、木瓜。针灸治疗：体针：足三里
9、、血海、三阴交、肝俞、肾俞；耳针：皮质下、交感、胃、肝、肾；艾灸：足三里、血海、三阴交、肝俞、肾俞。冻结步态治疗2.中医治疗之中药治疗（3）痰瘀阻络型：推荐治法：豁痰祛瘀，调护脾胃。基本方药：温胆汤合人参养荣汤。对症加减：行走拖曳伴有情志不舒或便秘加用小陷胸汤豁痰开窍，开步完全冻结甚至完全运动不能可重用黄芪补气，并予陈皮、佛手以防滋腻碍胃，同时加用全蝎、蜈蚣打粉冲服加强搜风剔络之功效。针灸治疗：体针：百汇、四神聪、凤池、丰隆、中脘、阴陵泉、阳陵泉；耳针：皮质下、交感、胃、心、脾、三焦；艾灸：中脘、阴陵泉、阳陵泉、肝俞、肾俞。冻结步态治疗3.中医治疗之传统功法太极是中国一种独特的传统武术，其形式和现代有氧锻炼颇为相似，对PD患者力量、平衡能力、四肢协调和控制能力和步态移动能力有益。此外，太极柔力球、五禽戏和八段锦也是中国传统养生功法，可很好地调节运动能力、改善平衡和协调。冻结步态治疗4.中西医结合治疗策略中西医治疗的有效结合一方面增强患者自身对于运动并发症的抵抗能力，从而减轻FOG的症状；另一方面发挥中药对西药“增效减毒”的作用，通过增强西药疗效，延长开期，减少西药用量，从而预防步态障碍的发生，同时配合适当的运动疗法亦可以显著减轻患者FOG的临床症状。因此，中西医结合治疗可通过“标本兼治、防治并举”的优势互补达到对PD患者步态障碍的有效防治，提高患者生活质量。冻结步态治疗
