1、章章原发性支气管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）n男，65岁。咳嗽、痰中带血伴胸闷3个月，无发热、体重下降。查体：T36.8，BP140/70mmHg。左上肺可闻及局限性哮鸣音，咳嗽后不消失。心率90次/分。应首先考虑的诊断是A.支气管哮喘 B.肺结核 C.肺血栓栓塞症 D.支气管肺癌 E.慢性阻塞性肺疾病n肺癌(lung cancer)为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。其发病率及死亡率为男性肿瘤的首位。1、吸烟 危险性比不吸烟者高410倍；被动吸烟 2、职业致癌因素 氡气；石棉；放射性物质 3、空气污染 烹饪油烟，室内用煤,汽车废气等 4、电离辐射 原子弹，
2、X线检查、手机等 5、饮食营养 缺乏胡萝卜素，维生素A、B2、E 6、其他:感染(结核、真菌、病毒),免疫功能低下 7、遗传因素和基因改变病因和发病机制病 理n发生在段支气管至主支气管者,占3/4,多见于鳞癌、小细胞肺癌n发生在段支气管及其分支以下者,占1/4,多见于腺癌。鳞状细胞癌鳞状细胞癌n最多见，约最多见，约50%50%+n多见于老年人（多见于老年人（5050）n男性居大多数男性居大多数,与吸烟有关系密切与吸烟有关系密切n常见于中央型常见于中央型，有管腔内生长倾向，有管腔内生长倾向n生长速度较缓慢生长速度较缓慢 病程较长病程较长n对放疗化疗较敏感对放疗化疗较敏感n手术切除率高手术切除率高
3、n淋巴结转移早淋巴结转移早 血行转移晚血行转移晚 5 5年生存率高年生存率高鳞状细胞癌鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞肿瘤中央空洞 可能可能因为肿瘤的生长速因为肿瘤的生长速度过快度过快 超出了血液超出了血液供应的能力而坏死供应的能力而坏死小细胞癌小细胞癌n发病率仅次于鳞癌发病率仅次于鳞癌n年龄较轻年龄较轻 40 40左右左右n男性多于女性男性多于女性 与吸烟有关与吸烟有关n大多为中央型大多为中央型n恶性程度高恶性程度高 生长快生长快 可引起类癌综合征可引起类癌综合征 较早出现淋巴较早出现淋巴(为主为主)血行广泛转移血行广泛转移n对放疗对放疗 化疗敏感化疗敏感n预后最差预后最差支气管肺癌支气管肺癌(小细
4、胞未分化型小细胞未分化型)腺癌腺癌n发病率居第三位发病率居第三位n年龄较小年龄较小 女性多见女性多见 n多为周边型多为周边型n早期一般无症状早期一般无症状 多为多为X X线发现（球型病变线发现（球型病变）n生长较缓慢生长较缓慢 可早期发生血行转移可早期发生血行转移 淋巴转淋巴转移晚移晚n放疗放疗 化疗敏感性低化疗敏感性低肺泡细胞癌肺泡细胞癌n腺癌的一种类型腺癌的一种类型 较少见较少见n起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮 n常常为周围型常常为周围型 分化程度较高分化程度较高 生长缓慢生长缓慢n淋巴淋巴 血行转移晚血行转移晚 可直接播散可直接播散n分型：分型：结节
5、型：呈单个或多个结节灶结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎弥漫型：形态类似支气管肺炎大细胞大细胞癌癌n甚少见甚少见n半数起源于大支气管半数起源于大支气管 n细胞大胞浆细胞大胞浆 丰富胞核丰富胞核 形态多样形态多样 细胞细胞排列不规则排列不规则 n分化程度低分化程度低n预后很差预后很差n常常脑转移后才被发现常常脑转移后才被发现临床表现临床表现n肺癌早期可无临床症状，有时在查体中偶然发现。n与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。（一）癌肿本身引起的症状（一）癌肿本身引起的症状1.咳嗽咳嗽 刺激性干咳，多持续性，高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.咯血咯血
6、 多见于中央型肺癌 3.气急或喘鸣气急或喘鸣 大气道部分阻塞时，听诊可闻及局限性或单侧哮鸣音（吸气相）4.发热 抗生素治疗效果不佳 5.消瘦1.1.胸痛胸痛 肿瘤细胞侵犯、波及胸膜、肋骨脊柱肋间神经受累肿瘤细胞侵犯、波及胸膜、肋骨脊柱肋间神经受累2.2.声音嘶哑声音嘶哑 喉返神经受压（多见左侧）使声带麻痹喉返神经受压（多见左侧）使声带麻痹3.3.胸闷、气短胸闷、气短 肺门淋巴结肿大压迫主支气管或隆突肺门淋巴结肿大压迫主支气管或隆突 胸膜转移，发生大量胸腔积液胸膜转移，发生大量胸腔积液 心包转移，发生心包积液心包转移，发生心包积液 膈麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛受累膈麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛
7、受累 继发性气胸继发性气胸肺癌的扩散和转移，有下列主要途径肺癌的扩散和转移，有下列主要途径：1.直接扩散 可直接扩散至邻近肺组织，侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。2.淋巴转移 最常见。可累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。3.血行转移 晚期表现。常至肝、骨骼、脑、肾上腺等。（四）肺癌的肺外表现（副癌综合症）肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌。分泌促性激素：可见于大细胞肺癌。分泌促肾上腺皮质激素样物：可引起Cushing综合症。小细胞癌多见。分泌抗利尿激素：神经肌肉综合症：多见于小细胞癌。高钙血症：多见于鳞癌。类癌综合症：多见于小细胞癌及腺癌实验室和其他检查右上肺癌肺癌（波浪征）周围型肺癌周围
8、型肺癌n肺周围孤立性圆形肺周围孤立性圆形肿块影肿块影 直径直径1-2cm1-2cm到到5-6cm5-6cm或更大或更大 不规则不规则 分叶分叶 边缘边缘毛糙毛糙 细细 短毛刺短毛刺n肿瘤中心部分液化肿瘤中心部分液化坏死坏死 厚壁偏心空洞厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平内壁凹凸不平肺泡细胞癌肺泡细胞癌n晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等，边缘不清的侧肺内出现多处大小不等，边缘不清的结节状或斑片状影，进一步发展可融合结节状或斑片状影，进一步发展可融合成较大的片状癌性实变（成较大的片状癌性实变（consolidationconsolidation）。
9、）。1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机X线体层显像（CT）左下叶后基底段腺癌左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎（三）磁共振显像（MRI）了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好 磁共振显示周围型肺癌(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高（六）痰脱落细胞学检查鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌（七）放射性核素扫描：骨（七）放射性核素扫描：骨E
10、CT、PET（八）纵隔镜、胸腔镜、超声内镜检查、开胸肺活检（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检（十）其他:胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等诊断标准综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象 排癌检查 影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段；纵膈镜或超声内镜检查对肺癌的临床分期及判断预后有很大帮助。TNM与临床与临床分期分期高危人群的排癌检查 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 2、肺炎 3、肺脓肿 4、胸腔积液鉴别诊断结核球肺癌 原发综合征 粟粒性肺结核 1、非小细胞癌：a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为
11、主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗治 疗（一）手术 80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会。手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好。肿瘤直径小于3.5cm者术后5年生存率为50%左右。肺功能为评估患者能否耐受手术治疗的重要因素。手术目的手术目的n彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结n尽可能保留健康肺组织尽可能保留健康肺组织手术类型手术类型n肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）LobectomyLobectomyn全肺切除全肺切除 LneumonectomyLneumonectom
12、yn楔型切除楔型切除 Limited resectionLimited resection肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）全肺切除全肺切除楔型切除楔型切除手术禁忌症手术禁忌症n胸外转移胸外转移 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 腋部淋巴结腋部淋巴结n远处转移远处转移 脑脑 肝肝 骨器官骨器官n广泛肺门广泛肺门 纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移n胸膜转移胸膜转移 侵及胸壁侵及胸壁 肋骨肋骨n心心 肝肝 肾肾 等脏器功能障碍全身情况差等脏器功能障碍全身情况差n手术新进展：扩大手术适应症n 缩小手术切除范围n 气管隆凸成形术（二）（二）放疗放疗 RadiotherapyRadiotherapyn常用高能
13、常用高能X X线、线、6060钴钴线、电子束线、电子束线和快中线和快中子加速器等子加速器等 n单纯放疗单纯放疗 年生存率年生存率n放疗敏感度：小细胞癌放疗敏感度：小细胞癌 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 放射剂量应依次递增放射剂量应依次递增n晚期患者晚期患者 骨转移剧痛骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状姑息放疗减轻症状放疗禁忌症放疗禁忌症n恶病质者恶病质者n高度肺气肿高度肺气肿n全身或胸膜全身或胸膜 肺广泛转移肺广泛转移n病变范围广泛病变范围广泛n癌性空洞或巨大肿瘤癌性空洞或巨大肿瘤 小细胞癌以化疗为主 非小细胞癌播散性病变选择化疗和放疗，或支持治疗。（三三）化学药物治疗）化学药物治疗化疗化疗n小细胞癌疗效好小
14、细胞癌疗效好n单纯：缓解症状单纯：缓解症状n综合手术、放疗新辅助化疗综合手术、放疗新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率防止肿瘤复发提高治愈率 小细胞肺癌：小细胞肺癌：CECE方案方案 非小细胞肺癌：非小细胞肺癌：MVPMVP方案方案 NP NP方方案案（四）生物反应调节治疗：小细胞肺癌（五）基因靶向治疗：化疗失败或无法接受化疗的患者。（六）中医治疗（七）肺癌介入治疗（七）肺癌介入治疗n经支气管动脉灌注+栓塞n经纤支镜电刀切割瘤体，激光烧灼n经纤支镜引导腔内植入放疗作近距离内照射n瘤体内植入放射粒子复习思考题1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？2 肺癌的临床症状有哪些？3 哪些辅
15、助检查有助于肺癌的诊断？4 试述肺癌的治疗原则。再再 见见讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则2.熟悉本病的病理特点讲授主要内容 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 支气管肺癌支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌肺泡细胞型腺癌)支气管肺癌支气管肺癌(大细胞未分化型大细胞未分化型).0期 Tis原位癌 （TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M0 期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0 期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 期 任何T任何N，M1.临床分期临床分期国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)2002年制定年制定TNM分期分期（二）放射治疗 n 常用高能X线、60钴线、电子束线和快中子加速器等 n 小细胞癌、鳞癌腺癌对放射的敏感性依次递减，故放射剂量应依次递增。n 姑息、根治
