1、LOGO病例摘要病例摘要 女性患者、76岁，既往有高血压、冠心病病史十余年。因上腹痛一天住院。住院第二天患者出现多汗、烦躁、四肢冷、少尿表现，此时血压8050mmHg，给与抗炎、补液、升压治疗，血压始终在80605040mmHg，无尿、体温不升，出现全身皮肤出血点、瘀瘢等。实验室及辅助检查 入院时：HGB:115g/L;WBC:13.0 x109/L;PLT:328x109/L。休克时：HGB:84g/L;WBC:52.7x109/L;PLT:46x109/L。T.BIL:139.2umol/L;D.BIL:63.1 umol/L 凝血酶原时间：16.5秒（11.515）部分凝血活酶时间：56
2、.6秒（27.039.0）纤维蛋白原：8.63g/L（2.00-4.00)B超：胆管宽912mm，胆管内见不规则团块，壁毛糙，下腹肠腔间隙少量渗液。诊断化脓性胆管炎、胆管占位？临床诊断：化脓性胆管炎 感染性休克、DIC 急诊ERCP BP:7050mmHg;患者神志恍惚，术前用6542（5mg），造影顺利、乳头上方见一较大憩室，直径约2.53.0cm，乳头开口及憩室内有较多脓液，胆总管增宽，未见明显结石，造影剂排泄不畅，置入鼻胆管。治疗时间：8分钟。术后安返病房，经补液、抗炎、补充白蛋白、血浆、全血、血小板、改善微循环、鼻胆管冲洗等综合治疗，次日血压平稳。LOGO什么是什么是ERCP？LOGO
3、内镜下逆行胰胆管造影内镜下逆行胰胆管造影E Endoscopic ndoscopic R Retrograde etrograde C Cholangioholangiop pancreatographyancreatographyERCPERCP 上帝在创造人类的时候，同上帝在创造人类的时候，同时创造了完美。时创造了完美。ERCP或者是这样的一个体现或者是这样的一个体现Company Logo发展史发展史 19681968年内镜下逆行胰胆管造影术（年内镜下逆行胰胆管造影术（ERCPERCP）问世，）问世，上世纪七十年代末期引入我国并逐步普及。上世纪七十年代末期引入我国并逐步普及。197419
4、74年内镜十二指肠乳头括约肌切开（年内镜十二指肠乳头括约肌切开（ESTEST）用）用于临床，随后鼻胆管引流术（于临床，随后鼻胆管引流术（ENBDENBD）等系列治疗）等系列治疗性性ERCPERCP技术相继出现。技术相继出现。随着磁共振胰胆管成像（随着磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP）等影像技术的进）等影像技术的进步，步，ERCPERCP逐渐由单纯造影诊断，过渡到集诊断和逐渐由单纯造影诊断，过渡到集诊断和微创治疗为一体的综合诊疗技术。微创治疗为一体的综合诊疗技术。Company LogoCompany Logo概述内镜操作中难度最大内镜操作中难度最大内镜操作中风险最大内镜操作中风险最大治疗效果
5、明显治疗效果明显 胆总管结石清除率胆总管结石清除率90%，缓解梗阻性，缓解梗阻性黄疸黄疸85%Company Logo概概述述术术前前n检查的适应证、知情同意及必要的预防措施术术中中n内镜检查和治疗的完成情况 术术后后n并发症的识别和处理、病理随访Company Logo术术前前适适应应症症 知情同意知情同意预预防措施防措施Company Logo适适应应症：（症：（2007版）版）(1)(1)胆道梗阻引起的黄疸。胆道梗阻引起的黄疸。(2)(2)临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病。临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病。(3)(3)症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果症状或
6、表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常。模棱两可或正常。(4)(4)原因不明的胰腺炎。原因不明的胰腺炎。(5)(5)慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价。慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价。(6)Oddis(6)Oddis括约肌测压。括约肌测压。Company Logo适适应应症：（症：（2007版）版）(7)(7)由于胆总管结石、乳头狭窄、由于胆总管结石、乳头狭窄、OddisOddis括约肌括约肌功能不全、功能不全、SumpSump综合征、胆总管囊肿以及无手综合征、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术。术。(8)(8)良
7、恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗。结石的支架治疗。(9)(9)胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置。胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置。(10)(10)胰腺假性囊肿引流。胰腺假性囊肿引流。(11)(11)胰管或胆管组织活检。胰管或胆管组织活检。(12)(12)胰腺疾病的一系列治疗。胰腺疾病的一系列治疗。Company Logo适适应应症：非适症：非适应应症症实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。n需要进行Oddis括约肌测压时,才可进行ERCP 胆囊切除术前的常规检查
8、胆囊切除术前的常规检查n术前ERCP只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管结石的患者才考虑应用。存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行ERCPn但没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后,却会引起术前及术后的并发症。急性胆管炎或有严重瘙痒症状急性胆管炎或有严重瘙痒症状n手术可能会被推迟的患者可以手术前ERCP解决梗阻Company Logo适应症：解读适应症：解读进行进行ERCP需慎重权衡患者的获益与风险需慎重权衡患者的获益与风险单纯检查目的的单纯检查目的的ERCP 不主张不主张避免不必要的避免不必要的ERC
9、PCompany Logo知情同意知情同意 内镜操作风险内镜操作风险 无痛苦内镜及镇静药物的风险无痛苦内镜及镇静药物的风险 并发并发症症Company Logo指南推荐知情同意书指南推荐知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：住院号：术前诊断：拟行内镜手术方式：操作日期：麻醉选择：镇静 咽喉麻醉 静脉麻醉 静脉麻醉+气管插管根据患者目前的病情及目前诊断，需要实施上述ERCP操作（手术）。操作者将严格按医护常规实施相关操作。在一般情况下，此操作是安全有效的，但本项操作属于侵入性操作，少数患者可能遇到以下情况：麻醉意外；心肺脑等器官意外；造影剂过敏；因技术困难或患者不合作，胆管/胰管插管不成
10、功，或未达到预期的操作目的；高淀粉酶血症/胰腺炎，甚至重症胰腺炎；消化系（含胆道、胰腺、肝脏）损伤、出血、穿孔；胆道/胆囊感染、肝脓肿、腹腔感染；因结石过大/多，或存在胆管狭窄，难以取净结石；或虽已尽量结石，仍有部分残留；取石后胆道/胰管结石复发；支架置入术后发生阻塞、移位、消化道损伤、无法取出；由于各种原因（如疾病原因），术后疗效不佳；术中根据病情需要而采取相应的操作（如括约肌切开、胆胰管引流等）；其他无法预料的意外；_。上述情况多数较为轻微，可经保守（药物）治疗控制；少数情况可能较为危重，需要再次内镜介入、放射介入或手术治疗；严重病例甚至有生命危险。一旦发生上述情况，医院将积极予以救治。经
11、医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要。我同意手术（操作），并承担相应风险。上述谈话记录，如与事实无误，请患者（受托人）阅后签名。本次谈话记录经签名后生效。患者/受托人签字：年 月 日受托人与患者关系：经治医生签字：年 月 日手术医生签字：年 月 日Company Logo并发并发症症胰腺炎胰腺炎心肺不良反应心肺不良反应,通常由于镇静药物引起通常由于镇静药物引起十二指肠乳头括约肌切开术后出血十二指肠乳头括约肌切开术后出血十二指肠乳头括约肌切开术后感染性十二指肠乳头括约肌切开术后感染性胆管炎多见胆管炎多见,也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染穿孔穿孔一旦
12、出现并发症一旦出现并发症,可能会住院治疗。如果出现穿孔可能会住院治疗。如果出现穿孔,可能可能需要外科修补。需要外科修补。备注：一旦出现并发症会延长住院时间、增加医疗备注：一旦出现并发症会延长住院时间、增加医疗费用、有的并发症需要外科干预。费用、有的并发症需要外科干预。Company LogoERCP相关并发症相关并发症 国外报道 国内报道 （19962007）（2009）总体并发症发生率 （4.09.8）%7.92%急性胰腺炎 （1.35.4）%4.31%胆管炎、感染 （0.61.0）%1.41%消化道出血 （0.82.0）%1.71%肠穿孔 （0.30.6）%0.26%其他 （0.51.6）
13、%0.23%重症并发症 （1.61.8）%0.37%死亡 （0.120.42）%0.26%Company Logo并发并发症：症：胰胰腺炎腺炎发发生率生率1%7%n不同情况发生率差别大后果后果n胰腺炎可能很严重n可导致住院时间延长n需要手术治疗甚至死亡相相关关因素因素n患者n操作者Company Logo并发并发症：胆管炎、胆囊炎症：胆管炎、胆囊炎 胆管炎胆管炎发生率发生率不超过不超过1%1%胆囊炎为胆囊炎为0.2%0.2%0.5%0.5%处理：抗菌素处理：抗菌素Company Logo并发并发症：出血症：出血EST最常见的并发症：发生率为0.8%2.0%相相关关因素因素n合并凝血系统疾病n术
14、前存在急性胆管炎n术后3天内应用抗凝治疗n操作不熟练n壶腹切开术以及假囊肿的胃肠腔引流时后出血风险增加n单纯诊断性ERCP、不行括约肌切开和经黏膜穿刺（如支架置入术），大出血机会几乎为零Company Logo并发并发症：穿孔症：穿孔 发发生率生率0.3%0.6%相相关关因素因素n内镜操作导致消化道机械性穿孔nERCP操作，如切开术、导丝置入等导致的穿孔n备注：手术导致的解剖改变增加穿孔机会 处处理理n通常需要外科干预Company Logo术术前准前准备备 患者情患者情况况 操作操作评评估估 术术前准前准备备Company Logo了解患者了解患者 患者了解患者了解n(1)重要脏器功能不全。
15、n(2)既往镇静、局麻或全麻过程中曾出现过的不良反应。n(3)药物过敏史、目前应用的药物以及潜在的药物相互作用。n(4)最后一次进食的时间和食物的性质。n(5)吸烟、饮酒史及药物、毒物滥用史Company Logo了解自己了解自己简单简单 困难困难1.诊断性诊断性ERCP2、自然管道、自然管道3、胆管乳头肌切开后、胆管乳头肌切开后4、小于、小于 1.0 cm的结石、瘘管存在的结石、瘘管存在5、低位肿瘤的支架治疗操作较容易、低位肿瘤的支架治疗操作较容易6、胆管内操作、胆管内操作 1、治疗性、治疗性ERCP 2、Billroth 胃大部切除术后、胃大部切除术后、Whipple术后、术后、Roux-
16、en-Y吻合吻合术后术后3、小乳头、单孔硬化型开口、小乳头、单孔硬化型开口4、大于、大于 1.0 cm的结石的结石5、肝门部肿瘤的支架治疗及良性胆、肝门部肿瘤的支架治疗及良性胆管狭窄相对较难。管狭窄相对较难。6、胆道镜检查、测压、肝管内结石、胆道镜检查、测压、肝管内结石及胰腺疾病及胰腺疾病 了解自己：难度较大的操作成功率较低,而并发症发生率较高Company Logo分级分级 胆管操作胆管操作 胰管操作胰管操作 1级级2级级3级级4级级5级级 诊断性胆管造影诊断性胆管造影胆管括约肌切开胆管括约肌切开胆总管取石（结石胆总管取石（结石2，直径，直径1cm）鼻胆管引流鼻胆管引流胆管细胞刷检查胆管细胞
17、刷检查胆管内超声检查胆管内超声检查胆管低位梗阻支架置入术胆管低位梗阻支架置入术胆管括约肌测压胆管括约肌测压胆总管取石（结石胆总管取石（结石3，直径，直径1cm）肝门部梗阻支架置入术肝门部梗阻支架置入术胆管良性狭窄治疗胆管良性狭窄治疗弓刀法乳头肌预切开弓刀法乳头肌预切开针刀法乳头肌预切开针刀法乳头肌预切开肝内胆管结石取石肝内胆管结石取石毕毕式术后的胆道诊疗式术后的胆道诊疗经口胆道镜经口胆道镜 诊断性胰管造影诊断性胰管造影胰管细胞刷检查胰管细胞刷检查胰管支架置入术胰管支架置入术胰管括约肌测压胰管括约肌测压胰管内超声检查胰管内超声检查慢性胰腺炎的治疗慢性胰腺炎的治疗胰腺囊肿引流胰腺囊肿引流经口胰管镜
18、经口胰管镜 Company Logo术术前准前准备备因为ERCP操作出现过敏反应的患者很少,所以不强调术前必须进行碘过敏试验。术前8 h应禁食水,服用麻醉止痛剂的患者禁食时间应延长,必须口服的药物可以同时服用,如降压药物等,对于行十二指肠乳头切开的患者,抗血小板药物以及抗凝药物应该停用,到作用基本消失前才可行手术,并且术前应该有正常的血小板和凝血指标检查结果。2010版特别强调了凝血功能：凝血功能应该是术前版特别强调了凝血功能：凝血功能应该是术前72小时内结果，长期服用阿司匹林等抗凝治疗者停药小时内结果，长期服用阿司匹林等抗凝治疗者停药57天，腹痛抗血小板凝聚药物停药天，腹痛抗血小板凝聚药物停
19、药710天。天。备备注：注：虽虽然然过过敏者少，依然要做敏者少，依然要做过过敏敏试验试验 理理论论上的禁食上的禁食时间时间8小小时时，如无明确胃排空障碍，如无明确胃排空障碍，4小小时时Company Logo术术前准前准备备 预预防性防性应应用抗菌素：用抗菌素：并并非必非必须须 强强调调以下情以下情况况需要需要应应用用n已发生胆道感染/脓毒血症n肝门部肿瘤n器官移植/免疫抑制剂应用n胰腺假性囊肿介入治疗n原发性硬化性胆管炎n有中-高危风险的心脏病患者 抗菌素抗菌素选择选择n广谱抗菌素n抗菌谱涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌和厌氧菌Company Logo高危因素和高危操作高危因素和高危操作高危患者包括
20、心血管异常患者,如人工瓣膜植入、有细菌性心内膜炎、体肺循环分流、人工血管移植术后少于1年以及复杂的紫绀性先天性心脏病患者（内镜操作会增加细菌性心内膜炎或血管内感染的机会。)高危操作是指那些增加术后菌血症机会的操作,包括已知或可疑的胆管狭窄,如原发性硬化性胆管炎、胆瘘或胰瘘、胰腺假性囊肿或胰腺坏死.预防性应用抗生素。Company Logo术术前准前准备备：讨论讨论 指南建议多学科参加病人获益与风险评估选择镇静、麻醉方式操作方式的选择并发症的应对Company LogoERCP术术中中 开始用药到拔出内镜开始用药到拔出内镜 插管插管 治疗治疗 监护监护Company Logo关关于于插插管管选择
21、性插管选择性插管n选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。n专家插管的成功率 95%,而ERCP训练的目标应80%。n大多数ERCP医师插管成功率应85%,而 90%是一合理的目标。插管辅助技术插管辅助技术n常规插管失败后,乳头预切开可能会使插管成功,而乳头预切开会增加ERCP术后并发症。n大多数专家应用该技术的比例不超过10%15%n不应将其视为常规插管的替代方法n胰管占据法增加高淀粉酶、胰腺炎风险常用技术常用技术n对于最常应用的技术,比如取石、缓解胆管梗阻、瘘管支架放置,成功率应85%,失败的ERCP可能会导致并发症(胆管炎、胰腺炎),需要进一步处理。Company Logo2010
22、年版具体指南 胆总管结石诊治 胆管良恶性狭窄的治疗 胰腺疾病的诊治Company Logo术术中中监护监护 监护是完成操作的保证和支持 监护生命体征n神志神志n血氧饱和度血氧饱和度n心率心率n血压血压Company Logo术术后后 完成操作记录：报告 操作术后指导 识别并处理并发症 病理追踪。Company Logo术术后后 复苏与观复苏与观察、察、转转送送 深度镇静者、麻醉者复苏 转送前交代注意事项 安全转送Company Logo术术后后并发并发症防治症防治 第一个24小时，密切观察 术后3小时、术后次日晨查血象、淀粉酶 处理并发症：不要犹豫Company Logo术术后后护护理理 禁食
23、24小时 鼻胆管保持通畅、固定良好 胆管支架处理 胰管支架处理ERCP演示演示Company Logo胆总管结石胆总管结石 病例：女性病例：女性，73岁，反复发作右上腹疼岁，反复发作右上腹疼痛痛 既往曾行胆囊切除术既往曾行胆囊切除术 MRCP提示胆总管下端结石提示胆总管下端结石Company LogoCompany Logo胰腺癌胰腺癌 女性，女性，69岁，皮肤黄染半月入院岁，皮肤黄染半月入院 既往于既往于2012年年12月诊断为胰腺癌，月诊断为胰腺癌，2013年年1月放置胆管支架月放置胆管支架Company Logo再次放置支架再次放置支架Company LogoCompany Logo术术后后报报告告 内镜报告包括以下内容:n检查日期、患者姓名、性别、年龄检查日期、患者姓名、性别、年龄n内镜操作医师及助手内镜操作医师及助手n内镜型号内镜型号n用的药物用的药物(镇静剂和麻醉剂镇静剂和麻醉剂)n内镜操作过程内镜操作过程n内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜照片内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜照片n采术中取得的组织以及液体采术中取得的组织以及液体标本情况标本情况n介入治疗结果介入治疗结果n并发症并发症n下一步建议。下一步建议。
