1、EH SCM GROUPJiangXi EH Supply Chain Management Co.,Ltd.PROBLEM:问题：关于2011年9月30日仓储部2号前移式叉车侧翻事故的8D报告1江西省吉禾供应链管理有限公司2011-10-01content目录2pD0 Symptom(s)and Emergency Response Action(s)问题症状和紧急反应措施pD1 Establish the Team 成立小组pD2 Describe the Problem描述问题pD3 Develop Interim Containment Action(s)制定临时围堵措施pD4 Roo
2、t Cause(s)and Escape Point(s)分析根本原因和遗漏点pD5 Choose&Verify Permanent Corrective Action(s)选择并验证永久性措施pD6 Implemented&Validate Permanent Corrective Action(s)执行并确认永久性措施pD7 Prevent Rrecurrence预防再发生pD8 Recognize Team and Individual Contributions 肯定团队及个人贡献 2011年9月30下午14:00，平衡式叉车司机肖泽金在未经任何公司领导许可的情况下，私自驾驶2号TCM
3、前移式叉车到货台下面进行卸货作业，由于卸货平台与地面有个45度斜坡，肖泽金驾驶叉车下坡时，无法刹车，导致叉车直接往前滑行，在滑行到斜坡下面时肖泽金惊慌失措、手 忙脚乱，急打方向盘，导致叉车侧翻，造成此次事故的发生！3D0 Symptom(s)问题症状:D8D5D2D7D4D1D6D3D045No.序号序号Action工作任务工作任务Responsible 责任人责任人Date 时间时间result check 结果验证结果验证1检查人员伤亡状况李迎9月30日14：03无人员伤亡2了解事故发生经过罗泰盛9月30日14：05人为因素3外请吊车将叉车吊起罗泰盛9月30日14：10已安全起吊4暂停当事
4、人在GJT厂内的上岗资格曾炜9月30日14：15已经停止该员工在GJT厂内作业5召开紧急会议，通知所有叉车司机，未经授权严禁私自驾驶前移式叉车万玉华、罗泰盛、黄艳萍、黄桃芳、周新华、李迎、曾炜9月30日15：30已通知所有叉车司机,违者一律辞退6D0 Emergency Response Action(s)紧急反应措施:D8D5D2D7D4D1D6D3D0Name姓名姓名Email邮箱邮箱Function职责职责Phone No.电话电话Department部门部门罗泰盛指导吉禾公司黄艳萍组长吉禾公司曾炜督导吉禾公司黄桃芳执行吉禾公司周新华执行吉禾公司7D1 Establish the Tea
5、m 成立小组:D8D5D2D7D4D1D6D3D0D2 Describe the Problem描述问题:8D8D5D2D7D4D1D6D3D0造成此次事故发生的主要原因是平衡式叉车司机肖泽金不了解前移式叉车的使用性能，不知道前移式叉车只能在平地上和室内作业，私自驾驶叉车到室外进行作业。另一原因是管理人员对专车专人管理执行不力，未对前移式叉车使用区域严格规定，未要求叉车司机在未作业时须取出钥匙，未对叉车及叉车司机管理制定管理文件。No.序号序号Action工作任务工作任务Responsible 责任人责任人Date实施时间实施时间result check 效果确认效果确认1外请专业人员对前移式
6、叉车进行检测、维修罗泰盛9月30日14：20叉车外观、门架变形；液压油、稀硫酸外溢；待进一步充电后检测维修2对肖泽金作停岗处理，重新调配司机组人员黄桃芳、林强9月30日14：25已经完成3在斜坡上增加禁止装置，严禁叉车私自下装卸平台曾炜9月30日14：30已经完成9D3 Develop Interim Containment Action(s)制定临时围堵措施:D8D5D2D7D4D1D6D3D0101112D4 Root Cause(s)and Escape Point(s)分析根本原因和遗漏点:1、Usually use the following method 常使用以下鱼骨图分析：D8
7、D5D2D7D4D1D6D3D0List occurrence cause/path this side在这边列出引起问题发生的原因？List escape cause/path this side在这边列出问题被忽略的原因？Problem问题肖泽金未经同意私自驾驶叉车下卸货平台未制定管理文件对叉车进行严格管控叉车责任人陈昌军未将钥匙拔出专车专人管理执行不力肖泽金不了解前移式叉车性能公司未明确规定前移式叉车禁止场外作业NO序号序号Potential Cause可能的原因可能的原因Actions工作任务工作任务Resp.责任人责任人Plan time要要求完成时间求完成时间Evidence证据证
8、据Root Cause or not是否是根本原因是否是根本原因Yes是是Not 否否1肖泽金不了解前移式叉车性能，安全意识淡薄开叉车为刘信海卸货车上胶箱和拖盘肖泽金前移式叉车不能上、下42度以上斜坡是2肖泽金未经请示批准，私自驾驶前移式叉车下卸货平台叉车作业肖泽金没有任何管理人员批准、同意是32号前移式叉车责任人陈昌军未将钥匙拔出 钥匙保管陈昌军9月30日被肖泽金私自驾驶 是4仓储部没平衡式叉车卸货刘信海货车上胶箱和拖盘需要卸下林强、黄桃芳当时物流中心平衡式STILL叉车被总成库调去整理仓库否5专车专人管理执行不力黄桃芳9月30日是6未严格规定前移式叉车禁止场外作业叉车作业黄桃芳、林强9月3
9、0日前移式叉车场外作业并引发安全事故是13D4 Root Cause(s)and Escape Point(s)分析根本原因和遗漏点:2、Cause check 原因排查：D8D5D2D7D4D1D6D3D014D5 Choose&Verify Permanent Corrective Action(s)选择并验证永久性措施:D8D5D2D7D4D1D6D3D0改善措施责任人开始日期要求完成日期1：建立叉车使用人员授权机制，所有叉车司机使用叉车种类需经公司授权，并制作叉车司机上岗许可证罗泰盛曾炜2011年10月8日2011年10月9日2、司机开动叉车前需在车上放置叉车司机上岗许可证，凭证开车黄
10、桃芳周新华2011年10月8日2011年10月9日3、所有司机离开专车时，必须取出钥匙黄桃芳周新华2011年10月8日2011年10月8日4、禁止前移式叉车、托盘车场外作业黄桃芳2011年10月8日2011年10月8日5：制定机动叉车管理标准书、叉车司机入职、上岗、考核管理标准书罗泰盛曾炜2011年9月30日2011年10月8日15D6 Implemented&Validate Permanent Corrective Action(s)执行并确认永久性措施D8D5D2D7D4D1D6D3D0改善措施责任人开始日期完成情况1：建立叉车使用人员授权机制，所有叉车司机使用叉车种类需经公司授权，并制
11、作叉车司机上岗许可证罗泰盛曾炜2011年10月8日2、司机开动叉车前需在车上放置叉车司机上岗许可证，凭证开车黄桃芳周新华2011年10月8日3、所有司机离开专车时，必须取出钥匙黄桃芳周新华2011年10月8日4、禁止前移式叉车、托盘车场外作业黄桃芳2011年10月8日5：制定机动叉车管理标准书、叉车司机入职、上岗、考核管理标准书罗泰盛曾炜2011年9月30日16D7 Prevent Rrecurrence预防再发生：D8D5D2D7D4D1D6D3D0Document to be revised 需更新的文件需更新的文件Actions工作职责工作职责Resp.职责人职责人Date 完成日期完成日期Plan计划Actual实际QOSQPSControl Plan控制计划PFMEA/DFEMAInspection Standard检验标准Flow Diagram流程图可推广到其他产品吗？可推广到其他工厂吗？17D8D8 Recognize Team and Individual Contributions 肯定团队及个人贡献：D5D2D7D4D1D6D3D0Thank you for your attention!18
